青海省人民醫(yī)院骨科(西寧 810007)仇志學(xué)

例 1 患男,43歲,以“腰部及右下肢疼痛 3個(gè)月漸加重”為主訴來我院診治,門診檢查后初步診斷為:“腰椎間盤突出癥”收住我科?；颊呒韧w健,無外傷手術(shù)史 ,無傳染病病史,無重大疾病記載,無毒物放射性物質(zhì)接觸史,無特殊不良嗜好。20年前有牧區(qū)居住史。患者入院查體:陽性體征如下:T 37.6°C,追問病史患者近兩周有午后低熱病史,患者未予重視。腰部活動明顯受限,L4/5棘突間及右旁開 1.5cm處有壓痛并延坐骨神經(jīng)放射,右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性(30度左右),患者右小腿前外側(cè)皮膚痛觸覺減退 ,右踝及趾背伸肌力約3級。M RI檢查示:患者 L3/4,L4/5,L5S1椎間盤變性輕度突出、L4/5節(jié)段椎管內(nèi)有一約1cm× 1cm×2cm大小占位性病變。結(jié)合病人病史體征及輔助檢查結(jié)果,科室討論結(jié)果。①患者入院時(shí)初步診斷為椎間盤突出癥。但患者腰腿疼痛在絕對臥床休息狀態(tài)下也無明顯緩解,且每日下午 2、3點(diǎn)開始出現(xiàn)低熱體溫波動于 37.2～ 38.0°C間,M RI檢查示椎間盤僅輕度突出,L4/5節(jié)段椎管內(nèi)有一約 1cm×1cm×2cm大小占位性病變。患者癥狀、體征、輔助檢查與椎間盤突出癥不完全吻合。②患者既往有牧區(qū)居住史,近兩周有低熱癥狀,M RI檢查 L4/5節(jié)段椎管內(nèi)有一約 1cm×1cm×2cm大小占位性病變,考慮椎管內(nèi)結(jié)核瘤的可能性,但不排除其他腫瘤的可能性。③患者病情具備手術(shù)指證,可行手術(shù)進(jìn)一步加以明確?；颊呓?jīng)行 L4/5右側(cè)半椎板切除減壓,腫物切除術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核性肉芽腫,術(shù)后病人病情明顯好轉(zhuǎn),給予充分抗癆治療后痊愈出院,院外繼續(xù)抗結(jié)核功能鍛煉,隨診觀察。

例 2 患男 ,28歲。雙下肢進(jìn)行性無力半年加重2周為主訴入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,給予對癥治療。近2周患者感癥狀明顯加重不能行走,且小便失禁,大便尚可控制。查體:生命體征平穩(wěn),自雙側(cè)腹股溝上 5cm下皮膚痛觸覺消失,雙下肢深感覺喪失,雙下肢肌力0級,肌張力低。雙下肢生理反射消失,病理反射陽性。輔助檢查:胸部X線片提示右上肺結(jié)核病灶。胸椎M RI結(jié)果示 T10～ T12椎管內(nèi)占位行病變 6cmx 1cmx1cm。血沉指標(biāo)正常,其他常規(guī)檢查無明顯異常,行 T9～12椎板切除硬脊膜外腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核性肉芽腫。術(shù)后3d患者雙下肢感覺明顯恢復(fù),兩周雙下肢肌力恢復(fù)至 3級左右。予以出院院外繼續(xù)抗結(jié)核,康復(fù)治療,隨診觀察,出院 43d患者來院復(fù)查 ,可完全獨(dú)立行走。

討 論

雖然我省系結(jié)核高發(fā)地區(qū),但椎管內(nèi)結(jié)核瘤的發(fā)生卻很罕見。椎管內(nèi)結(jié)核瘤即結(jié)核性肉芽腫生長于硬膜外或硬膜下壓迫脊髓所造成的病癥。診斷較困難,根據(jù)其壓迫脊髓節(jié)段的不同易與許多疾病相混淆。腰骶段的結(jié)核瘤和腰椎間盤突出癥的癥狀有很多相似的地方,胸椎平面的結(jié)核瘤常造成患者截癱容易被誤診為椎管內(nèi)各種占位性病變。椎管內(nèi)結(jié)核瘤從1958年至今僅報(bào)道幾十例,且大部分患者有結(jié)核病史或牧區(qū)居住史,椎管內(nèi)結(jié)核瘤主要是繼發(fā)性的,由血液傳播導(dǎo)致。報(bào)道的有些病例既往無結(jié)核病史,考慮結(jié)核初次感染血行播散的可能性。雖然椎管內(nèi)結(jié)核瘤的診斷較為困難,但其也有自身的顯著特點(diǎn):①大部分患者既往有結(jié)核病史或牧區(qū)居住史。②部分病人有明顯的結(jié)核中毒癥狀。③本病多見于青少年,病情發(fā)展迅速。④椎管內(nèi)結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)主要是脊髓受壓的癥狀和體征而且截癱發(fā)生迅速,臨床表現(xiàn)與椎管內(nèi)其他腫瘤很難區(qū)別,但隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展,M RI的應(yīng)用及分辨率的提高,對診斷椎管內(nèi)結(jié)核瘤起到了很大的幫助。MRI T2像顯示感染病變液性區(qū)域信號明顯增強(qiáng),周圍水腫和肉芽腫則顯示輕度增強(qiáng)。較其他輔助檢查有明顯的優(yōu)勢。因此病人入院后詳細(xì)詢問病史,查體,完善相應(yīng)的相關(guān)檢查對診斷本病很重要。本病一經(jīng)確診,均需手術(shù)治療,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分抗結(jié)核治療,防止局部復(fù)發(fā)及播散。本組 2例經(jīng)手術(shù)及抗結(jié)核治療,病情均明顯好轉(zhuǎn)。