河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(張家口 075000)

王桂英 薛志芳 章春芝* 劉 楊 劉 昕 莫薇薇

靜脈輸注化療藥物是對(duì)腫瘤患者綜合治療的重要方法,但有文獻(xiàn)[1]報(bào)道輸注化療藥物局部靜脈炎發(fā)生率可達(dá)84%。近年來(lái)大多趨向于深靜脈路徑給藥,尤其經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)應(yīng)用于腫瘤化療患者是安全可靠的選擇[2],但文獻(xiàn)報(bào)道,深靜脈置管導(dǎo)管性敗血癥發(fā)生率1%～27%,局部皮膚感染率4.0%～4.5%[3],我小組于2007年6月～2009年5月進(jìn)行了根據(jù)不同時(shí)間、患者的具體情況,對(duì)PICC置管傷口提供不同的干預(yù)措施,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 98例患者,男性 68例,女性 30例;年齡 22～78歲,平均年齡 56歲;肺癌 53例,食管癌及賁門(mén)癌 45例;留置管時(shí)間 61～332d,平均 142d。

2 干預(yù)措施

2.1 置管當(dāng)天:據(jù)筆者觀察,PICC置管當(dāng)天,穿刺點(diǎn)處均有不同程度的滲血,因此,置管成功后我們選用3M公司生產(chǎn)的一次性傷口敷料(10cm×12cm)覆蓋傷口,它具有吸附作用,然后,用彈力繃帶加壓包扎 1～2h。

2.2 置管24h行第一次換藥:操作者及患者到換藥室(室內(nèi)空氣經(jīng)紫外線消毒2h,地面用1:200“84消毒溶液”擦拭)操作者清洗雙手、戴口罩,左手固定 PICC管外露部分,右手將原有貼膜由遠(yuǎn)心端向上揭起,然后戴無(wú)菌手套,用安爾碘棉棒消毒 3次穿刺點(diǎn)周圍皮膚直徑＞10cm,待干后覆蓋 3M公司生產(chǎn)的一次性透明貼膜(10cm×12cm),并標(biāo)注更換日期,以后夏季每 3d更換1次,春秋季每5d更換1次,冬季每7d更換1次。天氣炎熱、膜下潮濕或卷邊、穿刺點(diǎn)滲血及時(shí)更換。

2.3 3M透明貼膜下皮膚表現(xiàn)為發(fā)紅、瘙癢,但無(wú)丘疹:操作同上,貼膜換用 3M公司生產(chǎn)的一次性傷口敷料(10cm×12cm),2d更換 1次,癥狀完全消失后改用透明膜,間隔時(shí)間同上。

2.4 3M透明貼膜下皮膚出現(xiàn)濕疹,分為兩種換藥措施,一種:用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水(NS)清潔局部皮膚直徑＞10cm,用復(fù)方新諾明 1片(含磺胺甲口惡唑 0.4g、甲氧芐啶 80g)+NS20ml稀釋液浸濕的雙層紗布濕敷,但避開(kāi)穿刺點(diǎn),然后用無(wú)菌紗布覆蓋固定,4次 /d;另一種:對(duì)確認(rèn)磺胺類藥物過(guò)敏者應(yīng)用無(wú)菌棉簽蘸取 NS清潔局部皮膚后,用慶大霉素8萬(wàn)單位+NS20ml+氟美松 5mg稀釋液浸濕的雙層紗布濕敷,避開(kāi)穿刺點(diǎn),然后用無(wú)菌紗布覆蓋固定,4次 /d,3d監(jiān)測(cè) 1次局部皮膚細(xì)菌污染情況,癥狀完全消失后改用透明膜。

3 結(jié) 果 98例患者,2例穿刺點(diǎn)周圍皮膚濕疹主動(dòng)要求拔管;2例導(dǎo)管脫出;12例死亡拔管;62例完成全部化療周期,其中 57例拔除導(dǎo)管,5例保留;其余 22例仍間歇化療,未發(fā)生局部皮膚感染及深靜脈感染。

討 論

腫瘤化療患者,由于大量使用抗腫瘤藥物,引起全身毒性反應(yīng),如食欲減退、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少,機(jī)體抵抗力低下,導(dǎo)致易患呼吸道感染及全身性感染。3M透明貼膜以它便于觀察傷口情況的優(yōu)點(diǎn),常被作為PICC傷口維護(hù)的首選,但透氣性能較差,易出現(xiàn)膜下潮濕,尤其在炎熱的夏天,如不及時(shí)更換貼膜,會(huì)造成局部感染,甚至引發(fā)菌血癥。另外,有些患者同時(shí)患有糖尿病或肝、腎功能低下,都易導(dǎo)致感染發(fā)生。

復(fù)方新諾明是磺胺甲口惡唑(SMZ)和甲氧芐啶(TMP)的復(fù)方制劑,具有廣譜抗菌作用,對(duì)金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、大腸桿菌等具有良好的抗菌作用[4],本組6例患者出現(xiàn)3M透明貼膜下皮膚濕疹,采用其稀釋液浸濕的雙層紗布濕敷,但避開(kāi)穿刺點(diǎn),然后用無(wú)菌紗布覆蓋固定,4次 /d,效果明顯。但有 4例3M透明貼膜下皮膚濕疹患者對(duì)此藥有過(guò)敏史,禁止使用,采用慶大霉素8萬(wàn)單位+NS20ml+氟美松 5mg稀釋液浸濕的雙層紗布濕敷,避開(kāi)穿刺點(diǎn),然后用無(wú)菌紗布覆蓋固定,4次/d,慶大霉素是氨基甙類抗生素,屬?gòu)V譜抗生素,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌、銅綠膿假單胞菌、金黃色葡萄球菌都有較強(qiáng)的抗菌作用[5],配合應(yīng)用的氟美松是激素類藥物,具有抗過(guò)敏、抗炎等作用。本組 4例患者中,除 2例擔(dān)心發(fā)生感染主動(dòng)要求拔管,其余2例經(jīng)治療癥狀完全消失。本組患者,經(jīng)積極采取相應(yīng)的傷口干預(yù)措施,未發(fā)生局部皮膚感染及深靜脈感染,有效避免了被迫拔管,使化療計(jì)劃有序進(jìn)行。

[1] 劉安芳.預(yù)防化療性靜脈炎的護(hù)理進(jìn)展 [J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(10):1963-1966.

[2] 沈建英,呼 賓.經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用探討 [J].中華護(hù)理雜志,2001,36(10):785-786.

[3] 王栩軼,黃玉榮,石 健.160例老年患者預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(6):677-678.

[4] 林惠妹.復(fù)方磺胺甲口惡唑與人血白蛋白治療Ⅲ期壓瘡的臨床觀察 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(4):312.

[5] 蔣琪霞,耿廣莉,蔣 菁,等.傷口護(hù)理方法及其效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(3):135-138.