陜西省神木縣醫(yī)院骨科(神木 719300)

郭宏君 田云雷 王強(qiáng) 常培軍

從 2005年5月開始我們開展了前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 23例,取得了良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 23例23個(gè)髖關(guān)節(jié),男14例,女9例,年齡 59～75歲,平均64.4歲。其中股骨頸骨折 16例,股骨頭壞死5例,髖臼骨折后繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎 2例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前合并內(nèi)科疾病者同時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診治療。在X線片上用模板測(cè)量,預(yù)計(jì)假體的大小、頸的長(zhǎng)短及股骨距截骨的位置等。留置導(dǎo)尿,術(shù)前30min靜脈給與抗生素。

2.2 手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷?cè)臥位,將骨盆前后垂直固定。從大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)呈頂端向外的弧形指向髂前上棘后方 6cm以前,其 3/4位于大轉(zhuǎn)子近側(cè),1/4在大轉(zhuǎn)子上,切口長(zhǎng)度 8～10cm。切開皮膚、皮下,大轉(zhuǎn)子近端摸到臀中肌、臀小肌前緣和闊筋膜張肌后緣的肌間平面,一手指插入此肌間平面分離顯露關(guān)節(jié)前方。U形或 Z形切開前方關(guān)節(jié)囊,充分顯露股骨頸。用振動(dòng)鋸于股骨頭頸連接部截骨,外旋患肢,于股骨頸小粗隆上 1～1.5cm處截骨,取出股骨頭和頸。屈膝,髖關(guān)節(jié)外展、外旋位,用兩把 Hoffmann拉鉤顯露髖臼,若顯露困難,可切開后方關(guān)節(jié)囊,用髖臼銼依次清理髖臼軟骨面直至軟骨下骨產(chǎn)生均勻滲血,同常規(guī)置換術(shù)安置髖臼罩及髖臼內(nèi)襯。將股骨后伸、內(nèi)收并極度外旋,充分顯露小粗隆,并使股骨近端完全處于術(shù)野內(nèi),去除殘留的外側(cè)股骨頸,挫髓,取合適的假體試模打入并復(fù)位,檢查肢體長(zhǎng)度和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度,選擇植入合適的股骨側(cè)假體,并復(fù)位。嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊,放置引流。

2.3 術(shù)后處理:患肢均置于外展中立位,術(shù)后6h內(nèi)髖關(guān)節(jié)前方沙袋壓迫,48h內(nèi)拔除引流管,第 2d行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉,5d屈髖屈膝 90°坐于床邊主動(dòng)鍛煉,術(shù)后 1周下地扶雙拐部分負(fù)重行走鍛煉,8～12周患肢全負(fù)重行走。

3 結(jié) 果 本組23例患者,手術(shù)開始時(shí)切口長(zhǎng)度為6.2～10cm,平均 8.5 cm;手術(shù)結(jié)束時(shí)切口長(zhǎng)度為7.1～11.5cm,平均9.2cm。手術(shù)時(shí)間 62～126min,平均 88min。術(shù)中出血量 200～550ml平均 300ml。術(shù)后引流量 65～250ml。24h內(nèi)X線片顯示假體安放位置準(zhǔn)確無誤。2例切口愈合不良,經(jīng)換藥后治愈,其余均在 14d內(nèi)甲級(jí)愈合,無脫位、感染、神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。23例均獲隨訪,隨訪時(shí)間8～24個(gè)月,平均 16個(gè)月。按 Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分 85～93分,平均 91分。

討 論

Bostrom.Mathiasr[1]認(rèn)為微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合適的候選人應(yīng)該是體型偏瘦,體重指數(shù)(BM I)低于28(kg/m2)的患者,而肌肉太強(qiáng)壯,解剖明顯異常的全髖關(guān)節(jié)置換或是翻修的不建議做此手術(shù)。若單純?yōu)榱俗非笮∏锌?暴露不充分,強(qiáng)力牽拉以求良好的暴露,則完全失去了微創(chuàng)的意義。我們認(rèn)為,對(duì)于適應(yīng)證相對(duì)邊緣性病例,如相對(duì)肥胖者,可以酌情向遠(yuǎn)端延伸切口(不能向近側(cè)延伸,以防損傷臀上神經(jīng)下支),以求達(dá)到最小的損傷和最佳的暴露。本組中2例較肥胖者和1例肌肉發(fā)達(dá)者術(shù)中因暴露困難行切口下延 2～4 cm后,取得了良好暴露。

唐新[2]等認(rèn)為,現(xiàn)在小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口可總結(jié)為3種:改良的前方入路,改良的后外側(cè)入路和前后方雙切口入路。我們所用的屬于前方入路,此入路于臀中肌和闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊前部,不切斷肌肉,不損傷外展肌和臀上神經(jīng)(切口近端必須位于髂前上棘后方6cm以前),減少了軟組織的損傷。Steffen[3]等亦研究證明,與正外側(cè)和后外側(cè)入路相比,此入路無需切斷肌肉,是暴露髖關(guān)節(jié)最短最直接的入路,而外側(cè)和后外側(cè)入路都會(huì)損傷外展肌。衛(wèi)劍峰[4]等認(rèn)為,此入路可以明確減少出血、減輕疼痛、有利于早期鍛煉,并且是安全的。我們的結(jié)果就是良好驗(yàn)證。

此入路的缺點(diǎn)是對(duì)股骨近端暴露及挫髓腔困難。若暴露不充分,可使股骨假體植入位置不佳;若強(qiáng)力暴露,則可致股骨大粗隆或股骨近端骨折。我們體會(huì)是對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子周圍充分松解,必要時(shí)切開后方關(guān)節(jié)囊,髖關(guān)節(jié)極度過伸、內(nèi)收和外旋位置,充分抬高暴露股骨近端,便于操作,可以較順利地挫髓和安裝假體。為了解決這一問題,已有許多學(xué)者又開展了雙切口微創(chuàng)手術(shù),還有學(xué)者應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行假體定位,使假體安裝更精準(zhǔn)。未來,微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將會(huì)成為主流,并且,隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)提高,適應(yīng)證也將越來越廣。

[1] Bostrom.Mathias P,Demetrakopoulos,etal.Minimally invasive posterior approach to total hip replacement[J].Curr Opin Orthop,2005,16(1):2-4.

[2] 唐 新,沈 彬,裴福興,等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志,2006,14(2):135.

[3] Steffen R,O'Rourke K,Gill HS,etal.The anterolateral approach leads to less disruption of the femoral headneck blood supply than the posterior approach during hip resurfacing[J].Bone Joint Surg Br,2007,89(10):1293-1298.

[4] 衛(wèi)劍峰,王軍偉,張 文,等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折 50例.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(6):697-699.