褚海波，王旭翾

1987年法國Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），由此開創(chuàng)了微創(chuàng)外科技術(shù)的新紀(jì)元。經(jīng)歷20多年的發(fā)展歷程，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到普遍認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)能部分取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)，已被應(yīng)用于除肝移植以外的所有腹部手術(shù)之中。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，器械的不斷更新，像腹腔鏡下肝葉切除、胰十二指腸切除等高難度的手術(shù)屢見大宗病例報(bào)道。腹腔鏡與內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用，互補(bǔ)了各自的不足，拓展了微創(chuàng)技術(shù)在膽道、胃腸手術(shù)中的應(yīng)用新途徑。自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）和機(jī)器人手術(shù)的開展，使微創(chuàng)外科的發(fā)展更具有創(chuàng)新性和實(shí)用性，腔鏡技術(shù)趨向微電子和計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合時(shí)代發(fā)展。

1 腹腔鏡在腹部腫瘤治療中的應(yīng)用

1.1 腹腔鏡在肝臟腫瘤治療中的應(yīng)用 美國Reich等[1]1991年首次腹腔鏡下實(shí)施肝臟淺表小腫瘤局部切除術(shù)。Azagra等[2]1996年采用完全腹腔鏡肝左外葉解剖性切除術(shù)。周偉平等[3]1994年完成國內(nèi)首例腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)。從此，腹腔鏡肝臟手術(shù)的適應(yīng)證拓展為肝良性病變（如血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、囊腫、肝腺瘤、肝內(nèi)膽管狹窄并結(jié)石等）和惡性病變（如肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等）。手術(shù)方式從局部切除術(shù)，發(fā)展到肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴(kuò)大半肝切除等高難度術(shù)式。對于肝臟惡性腫瘤，要求腫瘤直徑≤3 cm，切緣距腫瘤的距離>1 cm。一般認(rèn)為位于Ⅱ～Ⅵ肝段的病變，尤其是淺表和邊緣的，術(shù)中暴露清晰，操作相對簡單，適合腹腔鏡手術(shù)。而位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ肝段的病變由于靠近膈頂，腹腔鏡下暴露困難。我國以原發(fā)性肝癌多見，患者大多有肝炎和肝硬化的病史，手術(shù)耐受性差，對其肝功能要求的指標(biāo)：①血漿白蛋白濃度>35 g/L；②血清膽紅素濃度<25．65 μmol／L；③15 min血內(nèi)吲哚氰綠滯留率<40%；④凝血酶原時(shí)間（PT）不超過正常值的60%[4]。對肝惡性腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)剖腹肝切除術(shù)，但遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步的隨訪。超聲刀和氬氣刀的應(yīng)用大大提高了手術(shù)的安全性和可靠性。腹腔鏡下超聲可以清楚顯示腫瘤的邊界和大血管的關(guān)系以及預(yù)切面的情況，輔助腫瘤切除達(dá)到合適的切緣要求。浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院普外科提出聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡區(qū)域性血流阻斷技術(shù)、刮吸解剖切肝技術(shù)、肝靜脈阻斷技術(shù)，能夠提高對術(shù)中出血的控制能力，可以從根本上預(yù)防氣體栓塞的發(fā)生[5]。

1.2 腹腔鏡在胃腫瘤治療中的應(yīng)用 腹腔鏡用于早期胃癌切除，手術(shù)方法包括腹腔鏡胃腔內(nèi)黏膜切除術(shù)（IGMR）、腹腔鏡胃楔形切除術(shù)（LWR）以及腹腔鏡胃癌根治術(shù)（LAG），其中腹腔鏡輔助的遠(yuǎn)端胃切除（LADG）應(yīng)用最多。IGMR及LWR與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及黏膜剝離術(shù)（ESD）相同，僅對癌灶進(jìn)行局部切除，并不清掃胃周淋巴結(jié)，術(shù)后均存在著腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式主要有腹腔鏡D1、Dl+α、D1+β及D2根治術(shù)。2002年版的日本胃癌治療規(guī)范將腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)定為Ⅰa期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于早期胃癌，近期、中遠(yuǎn)期療效顯著。Usui等[6]報(bào)道20例早期胃癌患者行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)與同期19例早期胃癌患者行開腹根治性全胃切除術(shù)對比，結(jié)果顯示腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于開腹手術(shù)組，術(shù)后第1、3、7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹腔鏡組顯著低于開腹組。Kitano等[7]報(bào)道116例早期胃癌患者行腹腔鏡輔助下胃癌D1+α根治術(shù)，術(shù)后隨訪觀察平均45個(gè)月，無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或腹壁切口種植。

目前，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的適應(yīng)證仍存在爭議。據(jù)2002年版日本胃癌治療規(guī)范關(guān)于D2根治術(shù)適應(yīng)證的規(guī)定，對Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲ期的進(jìn)展期胃癌實(shí)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)較為可靠。對于分期超過T3N2的胃癌，不推薦行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。因?yàn)?，此類病例的手術(shù)對術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)要求極高，如腫塊的完整切除、盡量不擠壓腫塊和D3淋巴結(jié)的清掃，目前尚存在一定的困難。近年來，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的臨床報(bào)道逐漸增多，結(jié)果顯示術(shù)后微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)明顯，近期效果好。于宏等[8]報(bào)道了6例進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，其中D1為1例，D2為5例，6例患者均成功進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)用時(shí) （251±24） min， 術(shù)中出血量 （185±65） ml， 清掃淋巴結(jié)（14．5±5．7）枚/例。術(shù)后患者平均下床活動(dòng)時(shí)間（1．8±0．6） d，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為（3.8±1.2）d，術(shù)后沒有近期并發(fā)癥發(fā)生,證實(shí)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，安全、有效，可行性好。關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的中遠(yuǎn)期療效，研究隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹羞h(yuǎn)期療效。Huscher等[9]將59例胃癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，其中30例行腹腔鏡手術(shù)治療，另外29例行開腹手術(shù)作為對照，結(jié)果顯示開腹組與腹腔鏡組5年總生存率分別為 55．7%、58．9%，無瘤生存率分別為54．8%、57．3%，兩組術(shù)后5年生存率無顯著性差異。有關(guān)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍需大宗病例的多中心臨床前瞻性隨機(jī)對照研究才能得出結(jié)論。

1.3 腹腔鏡在胰腺腫瘤治療中的應(yīng)用 胰腺為腹膜后位器官，緊鄰門靜脈、腸系膜上血管和脾血管，解剖復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度高，發(fā)展較為緩慢。目前，腹腔鏡與腹腔鏡超聲聯(lián)合，用于獲取病理診斷和評價(jià)腫瘤的可切除性。對位置表淺、體積較小的胰腺良性腫瘤及外生性腫瘤可使用腹腔鏡腫瘤局部切除術(shù)，術(shù)中不涉及胰腺、脾臟血管的解剖分離，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高。腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)開展較為廣泛，技術(shù)相對成熟，適用于各種胰腺體尾部腫瘤的切除，如囊腺瘤、囊腺癌、胰島細(xì)胞瘤、胰腺囊腫等，手術(shù)方式主要包括腹腔鏡胰體尾及脾切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)。而最具挑戰(zhàn)性的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) （LPDT）開展較少。Gagner等[10]1992年首先報(bào)道了腹腔鏡保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（L PPPDT），手術(shù)時(shí)間長達(dá)10 h以上，術(shù)后恢復(fù)不滿意，出現(xiàn)胃癱并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間達(dá)30多天。有學(xué)者對LPDT持反對意見，認(rèn)為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷巨大，使得選擇微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性難以體現(xiàn)[11]。還有學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)過程中盲目地用腔鏡器械分離胰頸后方和腸系膜上靜脈前壁有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，在腔鏡下離斷鉤突可能造成鉤突組織在腸系膜上動(dòng)脈旁的殘留而影響腫瘤根治的徹底性[12]。隨著腹腔鏡技術(shù)和器材的發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始嘗試該術(shù)式，并取得了令人滿意的效果。Palanivelu等[13]報(bào)道35 例 LPDT，平均手術(shù)時(shí)間為 6．6 h（5．5～11 h），出血量為295 ml（85～600 ml），平均住院時(shí)間為 9.2 d，術(shù)后并發(fā)癥為胃癱3例、膽漏 2例、胰漏、出血、腹腔膿腫、ARDS各 1例。Palanivelu對5年的42例LPDT手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，包括十二指腸乳頭癌24例，囊腺癌4例，胰頭腺癌9例，低位膽管癌3例、慢性胰腺炎并胰頭腫瘤2例，并進(jìn)行隨訪，這5種疾病 5 年生存率分別為 32%、30．7%、33．3%、19．1%和 50%。張?jiān)シ宓萚14]報(bào)道了1例十二指腸乳頭癌并結(jié)腸肝曲浸潤的患者成功施行完全腹腔鏡Whipple術(shù)加結(jié)腸部分切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)15 h，術(shù)中出血150 ml?；颊咝g(shù)后3周痊愈出院。因此，筆者認(rèn)為，選擇合適的病例，具備嫻熟的腔鏡手術(shù)技巧，實(shí)施LPDT仍可視為一種安全、有效的方法。

2 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用

2.1 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合在胃腸疾病治療中的應(yīng)用 對于胃腸息肉、胃間質(zhì)瘤、早期結(jié)腸癌等胃腸道疾病，內(nèi)鏡可以對病灶即時(shí)精確定位，但由于內(nèi)鏡技術(shù)對病灶處理不徹底、術(shù)后易復(fù)發(fā)，或者由于出血、穿孔等并發(fā)癥限制了內(nèi)鏡的治療性應(yīng)用。腹腔鏡對病灶清除精確，對正常組織損傷小，但是腹腔鏡通過視覺和器械的間接觸覺感受病灶，缺乏直接觸覺對病灶的判斷。對于胃腸息肉、Dieulafo病等僅向腔內(nèi)發(fā)展，腔外表現(xiàn)不顯著的病灶，腹腔鏡術(shù)中定位困難。腹腔鏡與內(nèi)鏡（雙鏡）的聯(lián)合應(yīng)用，可以克服內(nèi)鏡看的見，治不了，腹腔鏡治的了，看不見的不足，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)。對因病變位置特殊、內(nèi)鏡視角下定位、操作困難的胃腸息肉，還可以先用腹腔鏡充分松解網(wǎng)膜，游離胃壁或腸段，便于內(nèi)鏡定位，再用腹腔鏡處理病灶，或者在腹腔鏡的協(xié)助下，進(jìn)行內(nèi)鏡治療。在雙鏡聯(lián)合應(yīng)用中，腹腔鏡還能起到術(shù)中監(jiān)視的作用，及時(shí)處理內(nèi)鏡操作中穿孔、出血等并發(fā)癥。奧利夫等[15]報(bào)道了48例采用雙鏡聯(lián)合治療治愈的胃腸疾病，其中包括胃間質(zhì)瘤24例、胃息肉2例、絨毛管狀腺瘤l例、Dieulafoy病1例。對23例胃底、胃體病變行腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)，對5例胃竇病變者行遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)，對15例腸息肉、4例早期結(jié)腸癌、1例黏膜下脂肪瘤，行腸段部分切除及吻合術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)好。張鵬等[16]報(bào)道了20例Dieulafoy病行雙鏡聯(lián)合胃楔形切除術(shù)，臨床療效滿意。

2.2 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合在膽道疾病治療中的應(yīng)用 “三鏡”（十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡）的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用在膽石癥的治療中獨(dú)樹一幟，取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同甚至更好的治療效果，同時(shí)明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。秦明放[17]提出了微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的階梯性治療方案。對肝外膽管結(jié)石患者，根據(jù)病情特點(diǎn)急診或擇期行十二指腸鏡取石治療，即單純十二指腸鏡治療；如合并膽囊結(jié)石，則行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），即十二指腸鏡和腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療；對十二指腸鏡取石失敗或困難者，如鼻膽管引流（ENBD）成功，則三鏡聯(lián)合治療；如ENBD失敗，則行腹腔鏡膽管探查，聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡檢查、取凈結(jié)石，留置T管引流，即腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療。對肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的患者，先按同樣步驟治療肝外膽管結(jié)石，再根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位采取腹腔鏡或開腹肝切除。李霖等[18]對單純使用十二指腸鏡、十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合、十二指腸鏡與腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石癥的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，認(rèn)為三鏡聯(lián)合手術(shù)可彌補(bǔ)一鏡或二鏡手術(shù)的不足，能夠有效地一次性取凈膽總管結(jié)石，提高手術(shù)成功率；通過保持Oddis括約肌的完整性，從根本上降低或消除了EST所致的Oddis括約肌切開并發(fā)癥；預(yù)置鼻膽管ENBD，為術(shù)中切開膽管提供標(biāo)志，以避免副損傷，術(shù)后可行膽管造影，確認(rèn)手術(shù)效果；膽管一期縫合可保證膽道系統(tǒng)的完整，維持正常的生理功能。對結(jié)石巨大、數(shù)量多、嵌頓結(jié)石、十二指腸憩室內(nèi)或旁乳頭旁者EST困難或失敗、Mirizzi綜合征，“三鏡”聯(lián)合能互補(bǔ)優(yōu)勢，充分發(fā)揮微創(chuàng)效果。

2.3 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合在胰腺疾病治療中的應(yīng)用 我國的重癥急性胰腺炎（SAP）多為膽源性胰腺炎。對重癥急性胰腺炎的治療，采用早期腹腔鏡下壞死組織清除、胰腺被膜切開減壓、腹腔清洗，結(jié)合十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或十二指腸鼻膽（胰）管引流術(shù)[EST+ENB(P)D],避免了采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)彌補(bǔ)單純內(nèi)科治療對腹腔積液、胰周壞死的處理不足。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，探查范圍廣，手術(shù)時(shí)間短，徹底的腹腔清洗，能減少毒性滲液的吸收，防止瀑布效應(yīng)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，且可預(yù)防胰周膿腫的形成。結(jié)合十二指腸鏡，可有效地緩解胰膽管梗阻，阻止胰酶釋放、激活，阻斷胰腺自身消化和全身損害[19]。

3 自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，微創(chuàng)理念與器械的不斷更新，微創(chuàng)外科迎來新的變革—自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES）成為新的研究熱點(diǎn)。NOTES是以軟式內(nèi)鏡為治療工具，經(jīng)口腔、食管、胃，結(jié)直腸、陰道、膀胱等自然腔道對胸腔、腹腔、縱隔疾病進(jìn)行檢查與治療的一種新的微創(chuàng)技術(shù)。NOTES和傳統(tǒng)的剖腹術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，其優(yōu)勢在于：①能達(dá)到完美的術(shù)后美容效果；②NOTES手術(shù)對腹膜和腹腔臟器的接觸少，腹膜反應(yīng)較輕，術(shù)后腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥減少；③術(shù)中所需麻醉劑量更少，可以防止麻醉意外的發(fā)生；④NOTES手術(shù)不經(jīng)過腹壁切口，避免了切口綜合征的出現(xiàn)，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快[20]。Peter Wilk 1994年在一項(xiàng)專利中首次提出NOTES概念，然后在尸體及豬、狗模型進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究。Tsin等[21]報(bào)道聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)。美國Johns Hopkins醫(yī)院的Kalloo等發(fā)表了經(jīng)胃內(nèi)鏡肝臟活檢和腹腔探查術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告。Jagannath等[22]采用雙通道內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎術(shù)。印度學(xué)者Rao等首先實(shí)施腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡經(jīng)胃行闌尾切除術(shù)[23]，但該病例未公開發(fā)表。法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組完成首例腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)[24]。Gettman等[25]報(bào)道首例經(jīng)膀胱的自然腔道手術(shù)。西班牙的Dolz等[26]報(bào)道經(jīng)陰道迷你腹腔鏡輔助的自然腔道手術(shù)（transvaginal minilaparoscopic assisted natural orifice surgery，MA NOS)。Hazey等[27]報(bào)道臨床首例經(jīng)胃內(nèi)鏡腹腔探查術(shù)。西班牙的Noguera等[28]報(bào)道首例迷你腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道肝切除術(shù)。Ramos等[29]報(bào)道臨床首例經(jīng)陰道NOTES袖套胃切除術(shù)。

2008-10中國的NOTES CLUB成立，但國內(nèi)對NOTES的研究尚處在理論探討和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。如李聞等[30]開展經(jīng)胃、結(jié)腸聯(lián)合路徑腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究；胡三元等[31]進(jìn)行經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；李兆申等[32]建立內(nèi)鏡技術(shù)研究室,在動(dòng)物(雌豬)實(shí)驗(yàn)中成功實(shí)施了腹膜及肝臟活檢術(shù)、部分肝臟切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、脾臟切除術(shù)等。臨床NOTES的臨床應(yīng)用方面，上海長海醫(yī)院（2008）成功實(shí)施國內(nèi)首例腹腔鏡輔助的經(jīng)胃內(nèi)鏡腹膜后腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)和經(jīng)胃內(nèi)鏡肝臟囊腫開窗引流術(shù)[33]。山東齊魯醫(yī)院（2009）報(bào)道國內(nèi)首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。筆者認(rèn)為NOTES應(yīng)用于臨床，對外科醫(yī)師來說，依然存在著入路選擇、切口閉合、氣腹建立、預(yù)防感染等諸多難題，但理念的更新、理論的完善、器械的革新將為NOTES的臨床應(yīng)用創(chuàng)造條件。

4 機(jī)器人的應(yīng)用

隨著生物力學(xué)、機(jī)械學(xué)、材料科學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等學(xué)科的交叉研究，醫(yī)療機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生,為微創(chuàng)外科的發(fā)展送來新的助推器。2000年，美國FDA批準(zhǔn)正真意義上的手術(shù)機(jī)器人宙斯遙控機(jī)器人手術(shù)裝置（ZEVS system）和達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system）應(yīng)用于臨床。在普通外科領(lǐng)域，國外先后開展了機(jī)器人輔助的膽囊切除、胃底折疊、Heller肌切開術(shù)、胃旁路手術(shù)、胃大部切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、胰臟切除等，實(shí)踐證實(shí)機(jī)器人手術(shù)具有安全性和可行性。Himpens等報(bào)道使用ZEUS系統(tǒng)進(jìn)行首例遠(yuǎn)程機(jī)器人膽囊切除術(shù)(telemanipulative cholecystectomy)，標(biāo)志著遠(yuǎn)程手術(shù)時(shí)代的來臨。機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，展現(xiàn)出巨大優(yōu)勢：①手術(shù)機(jī)器人增強(qiáng)了微創(chuàng)外科的靈巧性。如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人關(guān)節(jié)腕的設(shè)計(jì)可提供7個(gè)方向(常規(guī)器械的5個(gè)自由度和關(guān)節(jié)腕左右、上下方向的2個(gè)自由度)的活動(dòng)自由度，手術(shù)器械可以從各個(gè)角度接近目標(biāo)組織，器械臂可以精確地復(fù)制出手、手腕及手指的動(dòng)作及雙手的交流配合；②手術(shù)機(jī)器人提高了外科操作的精確性，動(dòng)作縮減系統(tǒng)能成比例（5∶1或3∶1）縮減外科醫(yī)師的動(dòng)作幅度；③陣顫過濾系統(tǒng)能濾除術(shù)者手部顫動(dòng)，提高了手術(shù)操作的穩(wěn)定性；④手術(shù)機(jī)器人能夠提供三維放大（5～10倍）的術(shù)野圖像，恢復(fù)術(shù)者對術(shù)野的自主平穩(wěn)控制力；⑤術(shù)者坐在舒適的椅子上操作手柄來完成手術(shù)，降低了手術(shù)疲勞，減少了因疲勞所致操作失誤，保證手術(shù)的安全性；⑥手術(shù)操作轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息后，既可記錄、保存和評估，又可借助“高速寬帶”技術(shù)與其它有數(shù)字接口的設(shè)備對接以遠(yuǎn)距離傳輸，控制該處的手術(shù)機(jī)器人，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程手術(shù)[34]。

國內(nèi)，手術(shù)機(jī)器人已被廣泛應(yīng)用于心胸外科、普通外科、婦產(chǎn)科、整形外科等。周漢新等[35]成功實(shí)施大陸首例Zeus手術(shù)機(jī)器人膽囊切除術(shù)。隨后，對運(yùn)用Zeus手術(shù)機(jī)器人和傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)行膽囊切除術(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果表明，機(jī)器人手術(shù)組的擦鏡次數(shù)、調(diào)整術(shù)野時(shí)間、解剖動(dòng)作次數(shù)和操作失誤率均少于腹腔鏡手術(shù)組，而前者系統(tǒng)建立時(shí)間和手術(shù)時(shí)間顯著長于后者，兩組術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)相近，均無術(shù)后并發(fā)癥，各有1例中轉(zhuǎn)開腹[36]。二炮總醫(yī)院利用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人成功實(shí)施國內(nèi)首例肝部腫瘤、膽囊和直腸癌切除手術(shù)。海軍總醫(yī)院在北京利用“黎元”機(jī)器人為沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院1名腦出血患者成功實(shí)行遠(yuǎn)程遙控機(jī)器人手術(shù)，標(biāo)志著我國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)用機(jī)器人研發(fā)走向成熟。筆者認(rèn)為，國內(nèi)的達(dá)芬奇、宙斯手術(shù)機(jī)器人主要集中在北京、上海、深圳等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手術(shù)機(jī)器人高昂的售價(jià)是國內(nèi)引進(jìn)的最大屏障，而實(shí)施機(jī)器人手術(shù)所需的高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也制約了先進(jìn)的手術(shù)機(jī)器人在國內(nèi)的普及。北京航空航天大學(xué)等研究機(jī)構(gòu)在手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)上已取得一定成績，部分手術(shù)機(jī)器人已投入臨床使用，取得良好的臨床和社會(huì)效應(yīng)[37]?？梢詳喽?，自主研發(fā)手術(shù)機(jī)器人必將推動(dòng)我國機(jī)器人手術(shù)的快速發(fā)展。

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