王永慧，劉學(xué)敏

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的軟組織損傷，常發(fā)生于女性，因長(zhǎng)發(fā)被卷入高速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器或皮帶中，導(dǎo)致頭皮全部或部分撕脫，嚴(yán)重者耳廓、前額、眉連同撕脫。全頭皮撕脫傷常規(guī)處理是將撕脫的頭皮反取皮回植于創(chuàng)面或創(chuàng)面游離植皮，但術(shù)后頭發(fā)無(wú)法生長(zhǎng)，愈后留有瘢痕，給患者造成巨大的心理創(chuàng)傷。2008-05～2009-10筆者所在科室運(yùn)用顯微吻合血管技術(shù)，成功為3例全頭皮撕脫連耳廓雙眉及額部皮膚一并撕脫患者進(jìn)行原位再植，頭皮、耳廓、眉毛、頭發(fā)生長(zhǎng)良好。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組3例均為女性。年齡27～31歲，已婚，長(zhǎng)發(fā)，工作不慎被機(jī)器卷傷致全頭皮撕脫，由帽狀腱膜下撕脫，范圍前至眉弓以下。其中伴右耳廓中部撕脫2例，雙耳廓撕脫1例。撕脫頭皮局部均見(jiàn)不規(guī)則淤斑及傷痕，頭部有活動(dòng)性出血。來(lái)診時(shí)距受傷時(shí)間30～50 min。1例已初步剃除頭發(fā)，頭皮沾有較多碎發(fā)，另2例未做任何處理，3例頭皮均用塑料袋包裹冷藏處理。生命體征平穩(wěn)后即行頭皮原位再植術(shù)。2例患者皮瓣完全成活，創(chuàng)面一期愈合，1例皮瓣成活率97%，患者的生活質(zhì)量得到保證。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 積極抗休克 由于頭皮血運(yùn)極其豐富，全頭皮撕脫后出血量大，患者入院時(shí)多已呈休克狀態(tài)，本組3例入院時(shí)均存在不同程度的休克，而休克持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短也是影響再植成活率的關(guān)鍵因素之一。故首先應(yīng)積極抗休克，搶救患者生命。具體措施：立即行創(chuàng)面加壓包扎止血，給予雙通道輸液，快速補(bǔ)充血容量、吸氧、保暖，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)情況。同時(shí)備足血量，待全身情況平穩(wěn)后，即在全麻下行頭部清創(chuàng)再植術(shù)。

2.1.2 離體頭皮的護(hù)理 離體頭皮的完好清潔程度直接影響到術(shù)后恢復(fù)效果，故撕脫頭皮的清潔處理亦是不可輕視的環(huán)節(jié)。將頭皮罩于反扣的小盆上，剃除頭發(fā)，用1∶1000新潔爾滅反復(fù)沖洗后，浸泡于慶大霉素生理鹽水內(nèi)備用。如此處理不僅能減少污染，而且有利于術(shù)中行血管的探查和吻合。

2.1.3 心理護(hù)理 突然飛來(lái)橫禍，本組3例患者缺乏心理準(zhǔn)備，對(duì)造成的痛苦難以接受和適應(yīng)，擔(dān)心受傷后容貌改變影響以后的夫妻感情，受他人歧視、影響就業(yè)與社交，存在較嚴(yán)重的焦慮情緒。多方面的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，會(huì)使患者術(shù)前焦慮程度突然升高，腎素-血管緊張素突然釋放增多，血管收縮，從而影響手術(shù)的進(jìn)程，術(shù)后的康復(fù)，甚至是中斷手術(shù)。針對(duì)患者的這種心理狀況，利用術(shù)前準(zhǔn)備這段時(shí)間與患者交談，耐心做好患者的解釋工作，向其講解成功手術(shù)的范例，增強(qiáng)患者的信心?；颊呒覍僖泊嬖谥^失望、驚慌失措的異常心理。因此，在做好患者心理護(hù)理的同時(shí)，要注重向家屬介紹本科室顯微技術(shù)水平，鼓勵(lì)家屬特別是其丈夫要給患者更多的關(guān)心與支持，術(shù)后要親自照顧，直到渡過(guò)皮瓣危險(xiǎn)期。經(jīng)過(guò)細(xì)致的心理護(hù)理，積極地與患者及家屬進(jìn)行交流，3例患者均消除了思想顧慮，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，順利接受手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后3 d內(nèi)3例患者皮瓣區(qū)、顏面部腫脹皮膚發(fā)亮、皮紋消失、雙眼緊閉、睜眼困難。具體措施如下：麻醉未清醒時(shí)給予平臥位，頭部墊上一塊薄海棉墊，頭偏向一側(cè)，術(shù)后3 d內(nèi)變換頭部受壓部位1次/h。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后搖高床頭30°，以利靜脈回流，減輕頭面部水腫。術(shù)后第2天根據(jù)病情給予半坐臥位，讓患者俯臥位和半坐臥位交替，使受傷耳廓懸空，避免移植的頭皮長(zhǎng)期受壓血運(yùn)不暢，可減輕頭面部水腫，利于皮瓣成活。經(jīng)精心護(hù)理，2例患者在術(shù)后第7天皮瓣區(qū)、顏面部完全消腫，另1例在第9天也完全消腫，未發(fā)生壓瘡。

2.2.2 血管危象的觀察及護(hù)理 術(shù)后3 d內(nèi)是發(fā)生血管危象的關(guān)鍵時(shí)期，而術(shù)后第1天產(chǎn)生危象的可能性最大。具體措施如下：①術(shù)后24 h內(nèi)觀察頭皮張力、顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈度1次/h，并設(shè)床邊記錄卡，記錄觀察皮瓣情況，以便與前次作比較；術(shù)后24～72 h觀察1次/2h，以后根據(jù)情況而定；②再植頭皮上方敷料開(kāi)窗以便觀察皮瓣血運(yùn)變化，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早正確處理；③頭皮的觀察主要以顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)作為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可用棉簽輕輕按壓頭皮開(kāi)窗部，若顏色紅潤(rùn)，溫度為30°左右，手指按壓時(shí)局部變白，松開(kāi)后1～2 s恢復(fù)紅潤(rùn)為正常，異常者給予處理。由于嚴(yán)密觀察，患者沒(méi)出現(xiàn)血管危象。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.3.1 預(yù)防血栓形成和血管攣縮 ①術(shù)后用低分子右旋糖酐500 ml靜脈點(diǎn)滴1次/d；口服潘生丁及阿司匹林等抗凝藥物，以改善微循環(huán)，防止血栓形成；②防血管攣縮術(shù)后用罌粟堿30 mg注射1次/4 h；同時(shí)禁煙及避免受二手煙的干擾和保暖；用100 W電燈泡距頭部30～50 cm，持續(xù)照射皮瓣區(qū)域，保持血管充盈良好;局部放置室溫計(jì)，根據(jù)局部溫度隨時(shí)調(diào)整照射距離，保持照射局部25～28℃，避免溫度過(guò)高燙傷或引起不適。本組1例患者吸煙，2例患者的丈夫吸煙。經(jīng)向患者、家屬講解吸煙的危害，吸煙患者戒煙，家屬也能積極配合。

2.2.3.2 預(yù)防感染 由于帽狀腱膜層下為疏松結(jié)締組織，又是再植皮瓣的最低位置，在此處會(huì)積聚較多滲液，故每次換藥時(shí)要輕輕擠壓皮瓣，使?jié)B液沿膠片引流出，保持切口敷料清潔干燥，一切操作均按無(wú)菌程序進(jìn)行；術(shù)中徹底清創(chuàng)，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素;觀察皮瓣血運(yùn)，做反紅試驗(yàn)時(shí)也要用棉簽棉花端輕按傷口。

2.3 疼痛的護(hù)理 因全頭皮撕脫創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，頭皮的感覺(jué)較豐富，術(shù)后疼痛常常很劇烈，而嚴(yán)重的頭痛不僅影響患者的飲食和休息，而且加劇了患者煩躁情緒，若不及時(shí)預(yù)防和處理還可導(dǎo)致血管痙攣，使再植手術(shù)失敗。因此在術(shù)后前3 d，每日常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥，在每次換藥前再適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，以減輕換藥時(shí)的疼痛感覺(jué)，對(duì)于創(chuàng)面內(nèi)層與皮膚粘連的敷料，先用溫生理鹽水浸濕后再輕輕拆除，以緩解疼痛和對(duì)血管的刺激。

2.4 堅(jiān)持心理疏導(dǎo) 患者對(duì)由于傷情重，恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)及顧慮手術(shù)后效果，尤其是手術(shù)后部分頭皮發(fā)生壞死的患者，術(shù)后常表現(xiàn)出煩躁、性格內(nèi)向、易怒、顧慮重重、不思飲食、睡眠欠佳，針對(duì)這些情況，首先從日常生活上給予護(hù)理，勤換洗、勤問(wèn)候，使患者清潔舒適。在生活護(hù)理的同時(shí)給予心理指導(dǎo)，與其親切交談，以使患者獲得必要的知識(shí)，建立信心，以培養(yǎng)一個(gè)平衡、健康的心理。在護(hù)理中筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前心理護(hù)理對(duì)術(shù)后恢復(fù)有明顯的影響，術(shù)前做過(guò)心理護(hù)理的患者能主動(dòng)積極配合，而術(shù)前未行心理護(hù)理的患者則不能很好的接受治療，且對(duì)術(shù)后的護(hù)理有明顯抵觸情緒，故術(shù)前心理護(hù)理應(yīng)引起足夠重視，在急救的同時(shí)可與患者適當(dāng)交流，不能因病情急而忽視了心理護(hù)理。

2.5 眼部護(hù)理 術(shù)后患者皮瓣區(qū)、顏面部腫脹，以致雙眼緊閉，不能睜開(kāi)眼睛。護(hù)理措施如下：術(shù)后早晚給予生理鹽水棉球洗眼后涂四環(huán)素眼膏，預(yù)防眼結(jié)膜感染；在皮瓣局部照燈保暖期間，用加厚消毒棉布遮蓋顏面部，避免眼睛長(zhǎng)期被強(qiáng)光刺激，損害視覺(jué)。

2.6 飲食護(hù)理 為避免過(guò)度咀嚼牽拉切口，故食物要無(wú)刺激、少纖維、禁煎炸，具體做法如下：術(shù)后第1、2天給予流質(zhì)飲食，第3、4天進(jìn)食半流，4～5餐/d，第5～7天給予爛飯，以后普食。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后洗頭水溫以40～43℃為宜，以免燙傷，不要使用刺激性洗發(fā)液；經(jīng)常用雙側(cè)掌根部或魚(yú)際肌同時(shí)按摩頭皮，由前向后，由上向下，動(dòng)作要輕柔，壓力由輕到重逐漸增加，30 min/次，3～4次/d，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于頭皮生長(zhǎng)；并注意保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，以利于病情恢復(fù)。

3 討 論

全頭皮撕脫并耳廓撕脫再植手術(shù)是介于顯微外科、美容整形、五官科等多學(xué)科交叉手術(shù)，其治療及護(hù)理涉及到多學(xué)科的知識(shí)。經(jīng)吻合血管，完全可以保證整個(gè)頭皮的血運(yùn)，使頭皮得到再生，術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)禿發(fā)。由于頭皮血運(yùn)豐富，頭皮撕脫后，患者一般出血較多，加之疼痛等原因，多伴有休克、焦慮等情況，因此，術(shù)前積極抗休克、全程的心理護(hù)理、術(shù)后密切觀察病情變化、做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理工作，是提高頭皮再植手術(shù)成功率的有利保證。