郭 青

四肢嚴重大面積骨皮缺損是戰(zhàn)時與平時常見的創(chuàng)傷，其特點是創(chuàng)傷重、傷情復雜、肢體完整性喪失，致殘率極高。此類大面積骨皮缺損是一國際性的臨床重大治療難題，也是創(chuàng)傷外科領域一直在探索的課題。目前國內(nèi)外對于大面積的骨皮缺損多采用分期處理，其治療周期長，效果不甚理想。近年來有報道采用多個組織瓣聯(lián)合修復大面積組織缺損，需要吻合多組血管，對顯微外科的技術要求較高，不易推廣開展。髂骨皮瓣是修復骨皮缺損的常用復合組織瓣，但其切取面積相對較小，往往不能滿足Ⅰ期修復大面積骨皮缺損的需要，因此，能否對髂骨皮瓣進行擴大范圍切取，給筆者提出了研究的內(nèi)容。筆者所在醫(yī)院對髂骨皮瓣進行了解剖學與臨床的應用研究，提出了跨供區(qū)髂骨皮瓣的新術式，并臨床應用32例，全部存活，均避免了截肢，達到了良好的修復效果?，F(xiàn)將術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例。男20例，女12例；年齡最大68歲，最小17歲。其中脛骨上段骨皮缺損8例；脛骨中段骨皮缺損12例；脛骨遠端骨皮缺損8例；橈骨骨皮缺損2例；肱骨骨皮缺損2例。皮膚缺損面積均>20 cm×8 cm，最大為28 cm×10 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 根據(jù)受區(qū)清創(chuàng)后的骨、皮缺損面積，以髂前上棘為中心，沿髂骨走行設計骨皮瓣。

1.2.2 手術切取方法 ①血管的暴露：以腹股溝區(qū)動脈搏動處至髂前上棘為軸，以髂嵴前部為中心，切開皮瓣內(nèi)緣至腹股溝區(qū)股動脈搏動處，并沿股動脈走行方向上下延伸切口共約5cm，暴露旋髂淺動、靜脈、暴露血管足夠長度后結(jié)扎備用;解剖出旋髂深動靜脈，并向髂嵴方向游離，追蹤血管直至進入髂骨，旋髂深動脈沿途發(fā)出2～6條分支，分別予以結(jié)扎，標記其一枝粗大分支備用，其分支以向腹壁走行的最為粗大，直徑為（1.5±0.2）mm，發(fā)出點為髂前上棘內(nèi)側(cè)（1.2±0.4）cm；②皮瓣的切?。貉仄ぐ暝O計線于深筋膜下游離皮膚，在上緣于距髂嵴內(nèi)唇約2 cm處切斷腹壁肌的止點，在下緣于距外唇約1 cm處切斷肌肉的止點，盡可能保證皮瓣同髂嵴的聯(lián)系，并包含旋髂淺動、靜脈，確保皮瓣血供；③骨瓣切取：根據(jù)骨缺損長度骨膜下顯露外骨板，注意保護好旋髂深血管，截取骨塊，這樣以旋髂深血管為蒂，包含旋髂淺血管的髂骨皮瓣已完全游離待用，供區(qū)直接縫合或轉(zhuǎn)移腹部任意皮瓣覆蓋創(chuàng)面；④串聯(lián)血管及游離移植：將旋髂淺動脈與旋髂深動脈的粗大分支在顯微鏡下吻合，髂骨修整后，移植到受區(qū)，用鋼板或外固定架固定，將旋髂深動靜脈、旋髂淺靜脈分別與受區(qū)的動靜脈行端端吻合；⑤術后常規(guī)進行抗凝、抗痙攣、抗炎治療。

1.3 結(jié)果 旋髂深動脈與旋髂淺動脈在位置上比鄰，采用旋髂深動脈的分支與旋髂淺動脈吻合形成的一蒂雙動脈供血的跨供區(qū)髂骨皮瓣新術式是可行的，模擬術式的新鮮尸體墨汁灌注其墨染結(jié)果如下：髂骨瓣，從距髂前上棘（15.8±3.2）cm均可見墨染情況。皮瓣：以髂棘為中心上及 （8.6±2.4）cm，下達（5.4±2.6）cm，向前至（5.8±2.6）cm，向后至（24.6±5.8）cm。激光多普勒血流測定儀對血流量的測定見皮瓣周緣的血流量都隨著時間的延長逐漸增加，在第3天以后增加變緩，進入相對平臺期。臨床應用的32例全部存活，外形功能恢復良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 皮膚準備 術前1 d備皮，刮凈手術區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚后洗必泰消毒術區(qū)皮膚，清潔敷料包裹。

2.1.2 心理準備 該類患者多為病程較長，創(chuàng)面長期不愈合患者，對手術期望值高。術前做好健康宣教，幫助患者樹立康復的信心。對術后可能發(fā)生的情況預先介紹，減少盲目性，使患者對手術及術后康復有必要的了解，減少焦慮。對手術順利進行與術后心理障礙的預防起到明顯效果。術前一晚保證患者睡眠良好，必要時可以口服抗焦慮藥物。

2.1.3 全身情況評估 進行術前評估，根據(jù)患者病程判斷患者營養(yǎng)狀況，協(xié)助醫(yī)師進行各項數(shù)據(jù)的采集，制定患者可接受的營養(yǎng)治療計劃。長期的疾病與感染，患者營養(yǎng)狀況不佳，造成體內(nèi)大量物質(zhì)消耗，合理飲食的營養(yǎng)有助于疾病的康復[6]，因此護理營養(yǎng)進食非常重要，必要時給予營養(yǎng)支持。2.2 皮瓣護理

2.2.1 觀察皮瓣血運及血運障礙的處理措施 觀察顏色、溫度、皮瓣腫脹程度等。尤其是皮瓣遠端和邊緣易發(fā)生血循環(huán)障礙，血循環(huán)障礙可發(fā)生動脈血供障礙和靜脈回流障礙，但以靜脈回流為主。若術后24～48 h出現(xiàn)皮瓣變紫、起水泡等，立即報告醫(yī)師；皮瓣基底有無瘀血，有無積血塊等，依據(jù)情況對癥處理；皮瓣張力過大，應拆除部分或全部縫線。預防措施：①無論自己吸煙或被動吸煙，香煙中的尼古丁等物質(zhì)可導致吻合血管栓塞與痙攣[9]，因此患者本人及室內(nèi)人員是嚴禁吸煙的；②適當?shù)目緹粽丈淦ぐ陞^(qū)域，可以保持皮瓣移植血管處于舒張狀態(tài)，改善血循環(huán)；③術后換藥動作輕柔，敷料包扎不宜過緊。若皮瓣縫合過于緊密，可以間段拆除部分縫線。護理措施：一旦出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象即分秒必爭及時處理。①及時更換敷料，溫熱呋喃西林溶液（40℃）熱敷皮瓣20 min，以擴張痙攣血管，解除痙攣；②靜脈滴注罌粟堿30 mg，5 min內(nèi)滴注完畢，并觀察30 min[10]；③若皮瓣出現(xiàn)花斑，多為血管阻塞引起，應果斷實施手術探查血管。

2.2.2 創(chuàng)面護理 深層組織外露，要防治感染。

2.3 供皮區(qū)護理 直接縫合的創(chuàng)面注意觀察創(chuàng)面愈合情況，有無出血、滲血等。植皮創(chuàng)面，注意包扎，防止再植皮膚滑脫、松動，注意創(chuàng)面愈合情況，預防感染；注意保暖，可用烤燈照射，保持皮溫。

2.4 心理護理 焦慮、抑郁會延遲切口的愈合，特別當手術效果不符合期望時，更容易產(chǎn)生。有術后焦慮與憂郁者，長同時產(chǎn)生不同形式的疼痛?？梢赃m當?shù)挠盟?，?jīng)常觀察患者，及時給予安慰與鼓勵，做好心理護理。

2.5 康復護理 術后正常肢體及未累及關節(jié)即可活動，在皮瓣愈合后，根據(jù)骨損情況適當鍛煉。

3 討 論

筆者所在科在臨床應用中采取了逐漸擴大切取面積的原則，切取的最大面積為30 cm×12 cm，遠遠大于國外Minami A等[14]認為的“髂骨皮瓣的最大安全范圍為15 cm×10 cm”的極限范圍。在臨床中應用激光多普勒血流測定儀對皮瓣的血流量進行測定，在觀測皮瓣中，皮瓣周緣與中心部位血流量的比值都在50%以上，未出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死現(xiàn)象。在以前的資料中，皮瓣周緣與中心部位血流量的比值在低于50%時，皮瓣邊緣往往出現(xiàn)不同程度的壞死。因此，50%這一數(shù)值能否作為判斷皮瓣邊緣壞死的分界線，仍需大量的病例加以支持。當然盲目的追求皮瓣切取面積的臨界值只能對臨床應用產(chǎn)生不良的影響，相信隨著對其血流動力學的進一步研究和臨床應用的進一步深入，定會對跨供區(qū)髂骨皮瓣有一個更深入的認識。

總之，從2001年開始采用一蒂雙動脈的跨供區(qū)髂骨皮瓣的手術方式不同于組合組織移植，它具有以下優(yōu)點：①供區(qū)隱蔽，切取皮瓣后對供區(qū)影響較小；②皮瓣切取在一個手術部位完成，易于操作；③兩組血管位置毗鄰，相對恒定，解剖分離較易；④降低了手術難度與創(chuàng)傷；⑤手術一期完成，減少了住院時間，具有良好的社會效益。

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