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        肝移植術(shù)中腹腔引流的相關(guān)問(wèn)題

        2010-04-13 04:49:33史彥芬劉延軍張成鈞張建軍陳小松
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2010年7期
        關(guān)鍵詞:膽漏移植術(shù)肝移植

        王 營(yíng),曲 明,史彥芬,劉延軍,張成鈞,夏 強(qiáng),張建軍,陳小松

        腹腔引流是腹部外科手術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的重要手段,但同時(shí)也存在較多爭(zhēng)議[1]。同樣,隨著肝臟移植技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,關(guān)于肝臟移植手術(shù)中腹腔引流的問(wèn)題也存在著爭(zhēng)議[2]。筆者所在醫(yī)院自2003-01~2007-01共施行原位肝臟移植102例,現(xiàn)將其放置腹腔引流的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 以自2003-01~2007-06筆者所在醫(yī)院102例原位肝臟移植患者為研究對(duì)象,男81例,女21例;年齡17~65歲,平均48.6歲。其中良性終末期肝臟疾病76例(肝炎后肝硬化67例,原發(fā)性膽汁性肝硬化6例,原發(fā)性硬化性膽管炎2例,肝豆?fàn)詈俗冃?例)。肝臟惡性腫瘤26例(原發(fā)性肝癌21例,轉(zhuǎn)移性肝癌5例)。行經(jīng)典原位肝臟移植100例,背馱式肝臟移植2例。本組中除原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎和二次肝臟移植患者共13例術(shù)中行膽總管空腸Roux-Y吻合外,余均采用膽總管端端吻合。所有供體均為尸體供肝。

        1.2 腹腔引流管的放置 所有肝移植患者均于左肝上、右肝上、小網(wǎng)膜孔、左側(cè)盆腔各放置橡膠引流管1根。引流管腹腔端剪成魚口樣,側(cè)壁一般剪3~4個(gè)孔,不要位于一條線上。右肝上引流管一般置于右側(cè)膈下、肝上下腔靜脈吻合口的旁邊,自右側(cè)上腹壁刺孔引出。左肝上引流管末端置于肝上下腔靜脈吻合口左側(cè),經(jīng)脾窩自左側(cè)上腹壁刺孔引出。盆腔置引流管1根,經(jīng)左側(cè)下腹壁刺孔引出。

        1.3 腹腔引流管的監(jiān)測(cè) 術(shù)后前3 d引流較多期間,觀察每小時(shí)各腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)、引流量,計(jì)算每小時(shí)所有腹腔引流管的引流總量,計(jì)算24 h各引流管的引流總量及24 h所有腹腔引流管的引流總量?;颊咂椒€(wěn)后只計(jì)算24 h各引流管的引流總量及24 h所有腹腔引流管的引流總量。

        2 結(jié) 果

        術(shù)后根據(jù)腹腔引流管的引流情況發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)岀血12例次(單個(gè)引流管引流量>100 ml/h,顏色深紅或鮮紅,連續(xù)3 h以上;所有腹腔引流管之和>300 ml/h,顏色深紅或鮮紅,連續(xù)3 h以上)。其中右側(cè)膈下肝臟裸區(qū)游離后的膈面滲血6例次,肝上下腔靜脈吻合口滲血3例次,肝下下腔靜脈吻合口部位滲血1例次,門靜脈吻合口滲血1例次,肝門部小血管活動(dòng)性岀血2例次,術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)、關(guān)腹后未再岀血2例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏3例,1例因量較大,在B超下行穿刺引流后治愈,但最后出現(xiàn)膽道狹窄,行ERCP治療后緩解。另2例保持小網(wǎng)膜孔引流管及T管引流通暢后治愈。未出現(xiàn)膽道狹窄等并發(fā)癥。本組所有患者中只有1例出現(xiàn)左側(cè)脾窩積液感染,再次手術(shù)引流后治愈。

        3 討 論

        3.1 肝移植術(shù)后腹腔引流管的監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的判斷 ①判斷是否岀血及岀血部位:?jiǎn)蝹€(gè)引流管引流量>100 ml//h,顏色深紅或鮮紅,連續(xù)3 h以上;每小時(shí)所有腹腔引流管引流之和>300 ml,顏色深紅或鮮紅,連續(xù)3 h以上,有時(shí)可感到管壁溫?zé)?,?yīng)考慮為活動(dòng)性岀血,顏色深紅應(yīng)考慮為靜脈血,顏色鮮紅,應(yīng)考慮為動(dòng)脈血,一般保守治療無(wú)效,須立即手術(shù)探查,根據(jù)引流管的位置,一般可以初步判斷岀血的位置,右上腹引流管出血量多應(yīng)考慮為膈面或肝上下腔靜脈吻合口的岀血,小網(wǎng)膜孔引流管的岀血應(yīng)考慮為肝門部結(jié)構(gòu)及肝下下腔靜脈吻合口的岀血;若盆腔引流管有大量血性液體引出,說(shuō)明出血量比較多,必須手術(shù)探查,但本組102例中,有2例患者二次手術(shù)時(shí),打開腹腔后并未見到明確岀血部位,但關(guān)腹后患者引流量逐漸減少,后痊愈,考慮有些肝移植患者術(shù)前凝血機(jī)制異常差,肝移植術(shù)后新肝功能尚未發(fā)揮出來(lái),故創(chuàng)面廣泛滲出,隨著時(shí)間的逐漸延長(zhǎng),肝臟開始發(fā)揮功能,凝血機(jī)制逐漸好轉(zhuǎn),滲血也逐漸停止;②判斷是否膽漏及處理措施:小網(wǎng)膜孔引流管有膽汁樣液體引出,應(yīng)考慮為膽漏,一般發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi),行B超檢查,如果肝門部未見積液,可以在保持T管引流通暢的情況下同時(shí)保持小網(wǎng)膜孔引流通暢,一般??勺杂?,如果引流量較多,小網(wǎng)膜孔引流管需長(zhǎng)期放置,直至竇道形成,間斷、持續(xù)夾閉小網(wǎng)膜孔引流管后患者未感特殊不適,腹腔B超檢查未見積液,則可逐漸拔除小網(wǎng)膜孔引流管,如果腹腔內(nèi)膽汁滲出較多,且小網(wǎng)膜孔引流管已拔除,則需在B超下行穿刺引流或開腹引流。本組102例中3例膽漏患者均預(yù)后良好。

        3.2 肝移植術(shù)后腹腔引流管的拔除 一般等每個(gè)引流管均無(wú)液體引出時(shí)開始拔除腹腔引流管(一般是術(shù)后1~3周)。拔除順序,首先從盆腔引流管開始,然后是右側(cè)膈下及左肝上引流管,最后拔除小網(wǎng)膜孔引流管。拔前先行B超檢查,如果腹腔未見積液,宜先將引流管退出2~3 cm左右,然后固定,觀察仍無(wú)液體引出,隔日拔除引流管。小網(wǎng)膜孔引流管一般留置時(shí)間較長(zhǎng),一般3周以上,間斷、持續(xù)夾閉T管未見異常,B超檢查肝門部未見積液,先將引流管退出2~3 cm左右,然后固定,觀察仍無(wú)液體引出,隔日拔除小網(wǎng)膜孔引流管。本組102例術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例膽漏,1例因量較大,在B超下行穿刺引流后治愈,但最后出現(xiàn)膽道狹窄,行ERCP治療后緩解。另2例拔除小網(wǎng)膜孔引流管較晚,在保持小網(wǎng)膜孔引流管及T管引流通暢的情況下長(zhǎng)期放置,直至竇道形成,間斷、持續(xù)夾閉小網(wǎng)膜孔引流管后患者未感特殊不適,腹腔B超檢查未見積液,逐漸拔除小網(wǎng)膜孔引流管,后痊愈。未出現(xiàn)膽道狹窄等并發(fā)癥。

        3.3 肝移植術(shù)中腹腔引流的爭(zhēng)議 本文結(jié)果表明,正確的腹腔引流技術(shù)對(duì)于肝臟移植早期并發(fā)癥如岀血、膽漏、膈下積液和腹腔感染等的發(fā)現(xiàn)和治療具有重要的臨床價(jià)值,而且腹腔引流管放置后未見其并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)內(nèi)也有研究支持這個(gè)觀點(diǎn)[3]。然而,國(guó)外新近的配對(duì)病例對(duì)照研究挑戰(zhàn)了肝臟移植術(shù)后預(yù)防性的放置腹腔引流的信條,他們發(fā)現(xiàn)即使在應(yīng)用了擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的供體的患者中未放置腹腔引流,同放置了腹腔引流的患者相比,也并未導(dǎo)致并發(fā)癥增多的趨勢(shì)[2]。這可能與不同作者的手術(shù)技術(shù)及患者的自身情況有關(guān),仍有待于廣大移植界的醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)進(jìn)一步的探索研究。

        [1]Memon M,Memon B,Memon M,et al.The use and abuse of drains in abdominal surgery.Hosp Med,2002,63(5):282-288.

        [2]Rougemont O,Dutkowski P,Wember M,et al.Abdominal drains in liver transplantation:useful tool or useless dogma?A matched case-control study.Liver Transpl,2009,15:96-101.

        [3]劉滇生,劉 靜,吳淑媛,等.肝移植術(shù)中腹腔引流管的臨床應(yīng)用.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15:487-488.

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