北京市順義區(qū)天竺鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101312）楊立平

1 病例資料

病例1，患者，男，76歲，退休工人，因“咳嗽，咳白痰伴喘息、低熱2月余”入院，夜間不能平臥入睡，時(shí)有憋醒現(xiàn)象，自感胸痛，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)發(fā)熱及嘔吐，無(wú)體重下降。患者來(lái)院正位胸片示：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中，雙肺紋理增強(qiáng)，右中下肺部片狀模糊影，雙側(cè)肋膈角銳利，心隔未見(jiàn)明顯異常，提示肺部感染。血常規(guī)：WBC6.09x109，RBC3.76x1012，Hb120g /L尿常規(guī)（－）；便常規(guī)（－）；血糖：5.1mmol/L，LDH 219.7U/L 。給予靜點(diǎn)“青霉素960萬(wàn)U、甲磺酸左氧氟沙星注射液0.6g”。治療3日后無(wú)效，化驗(yàn)：癌胚抗原（CEA）40.9ng/ml 血清CA－125 195.11U/ml；血清CA－50 0.49U/ml，痰培養(yǎng)＋鑒定＋藥敏：草綠色鏈球菌、類白喉?xiàng)U菌，結(jié)核菌涂片檢查：未見(jiàn)抗酸桿菌，血沉56mmol/h，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查，經(jīng)電話隨訪，此病人確診為“小細(xì)胞型肺癌”。

病例2，患者，女，56歲，務(wù)農(nóng)，因“咽痛伴咯血2月余”而入院，咯暗紅色血塊，量較多，晨起明顯，無(wú)發(fā)熱及咳嗽，無(wú)消瘦，無(wú)體重下降，無(wú)發(fā)熱及胸痛，既往有支氣管炎病史，否認(rèn)吸煙史，經(jīng)口服抗炎藥兩周不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，查體：血壓120/70mmHg，精神可，雙肺呼吸音粗，未聞干濕羅音，心率75次/分，未聞器質(zhì)性雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及腫大。血常規(guī)：WBC10.5x109，RBC4.0 x1012Hb120g/L，BPC150x109/L 尿常規(guī)（－）；便常規(guī)（－）；正位胸片：雙側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中，右肺門可見(jiàn)圓形陰影，肺部陰影性質(zhì)待查。診斷：肺部陰影性質(zhì)待查，肺癌？因我院屬于基層醫(yī)院，故轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院檢查，后經(jīng)電話隨訪，此患者診斷為“支氣管肺癌”。

2 討論

病例1以咳嗽、咳白痰伴喘息、低熱為首發(fā)癥狀，易誤診為肺炎。肺炎起病急驟，先有寒顫高熱等癥狀，后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收迅速而完全。而癌性阻塞型肺炎的炎癥吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，此病人病程較長(zhǎng)、抗菌藥物治療無(wú)效，故高度懷疑肺癌的可能，纖維支氣管鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查可確診。

病例2以咽痛伴咯血2月余為首發(fā)性癥狀，咯血量較大，易誤診為支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張以慢性咳嗽伴大量濃痰，反復(fù)咯血，量較大。肺部可聞及固定而持久的局限性粗濕羅音，童年多有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，常有反復(fù)發(fā)作下呼吸道感染，確診有賴于纖維支氣管鏡及胸部CT。

肺癌的早期診斷多不容易，僅僅依靠病史很難做出相應(yīng)的正確診斷，這就需要基層醫(yī)院熟悉掌握肺癌的診斷及鑒別診斷，進(jìn)行逐一排查，做到不漏診、不誤診。

在臨床上，尤其對(duì)有高危因素的人群或者征象時(shí)，因定期進(jìn)行排除癌腫的有關(guān)檢查。

對(duì)40歲以上長(zhǎng)期重度吸煙有下列情況之一者應(yīng)作為可疑肺癌對(duì)象進(jìn)行相關(guān)檢查：無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，經(jīng)抗炎治療無(wú)效者，原有呼吸系統(tǒng)疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，如咳嗽劇烈、頻繁或出現(xiàn)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者，應(yīng)高度懷疑肺癌且需進(jìn)行必要的檢查。如文中所示，細(xì)胞學(xué)檢查和病理學(xué)檢查是確診肺癌的必要手段。