韓少榮，王寶成，畢經(jīng)旺，史 杰，狄劍時，胡君莉，劉英新

進(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）由于已存在腹腔內(nèi)播散和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大多數(shù)患者失去根治的機(jī)會，姑息性手術(shù)對于AGC的整體療效作用有限[1]。隨著認(rèn)識的提高和觀念的改變，以化療為主的綜合治療模式逐漸形成，AGC的生存期和生活質(zhì)量有所改善。本文利用筆者所在醫(yī)院建立的醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫資料,分析1998-01～2009-01筆者所在醫(yī)院543例可評價進(jìn)展期胃癌患者的臨床病理因素及在綜合治療模式下的近期療效、中位生存期和生活質(zhì)量,為臨床提供有益的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過筆者所在醫(yī)院運(yùn)行的醫(yī)院數(shù)字化病案檢索系統(tǒng)直接檢索1998-01～2009-01的胃癌患者出院病歷，檢索結(jié)果導(dǎo)出采用Microsoft Office Excel 2003電子表格應(yīng)用程序構(gòu)建進(jìn)展期胃癌數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，通過調(diào)閱數(shù)字化病案篩選符合條件的可評價患者。進(jìn)入數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的患者都經(jīng)病理確診,根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC 2001）最新的TNM分期進(jìn)行腫瘤臨床分期。所有患者全部隨訪至2009-07止，失訪當(dāng)死亡計。

1.2 研究方法 分別收集記錄患者的性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式、病理類型及分化程度、TNM分期、化療方案及完成情況、有無3～4度毒副反應(yīng)、近期療效、生存期、生活質(zhì)量評估等臨床資料。對手術(shù)治療按手術(shù)切除范圍大小和消化道重建方式分為全胃切除和/或聯(lián)合臟器切除、部分胃切除、改道/剖腹探查等三組進(jìn)行比較。對接受化學(xué)治療患者按不同的方案和化療強(qiáng)度分為強(qiáng)烈化療 （high-intensity chemotherapy）和非強(qiáng)烈化療（weak-intensity chemotherapy）兩組進(jìn)行比較；其中強(qiáng)烈化療包括三藥聯(lián)合或含紫杉類、伊立替康的兩藥聯(lián)合方案，并且頻率為每2～4周重復(fù)、完成4周期以上的化療；非強(qiáng)烈化療包括其它兩藥聯(lián)合或單藥方案，頻率為每6周以上重復(fù)、完成3周期以上的化療，以及其它不完整的化療。

1.3 近期療效 按WHO實(shí)體瘤多個臟器腫瘤客觀療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）?；煻拘苑磻?yīng)按照WHO的化療藥物常見毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

化療耐受性評價標(biāo)準(zhǔn)：分為耐受良好（完成4周期以上強(qiáng)烈化療、未出現(xiàn)3～4度毒副反應(yīng)或出現(xiàn)后治療恢復(fù)好）、可耐受（完成4周期以上非強(qiáng)烈化療、未出現(xiàn)3～4度毒副反應(yīng)或出現(xiàn)后治療恢復(fù)好）、耐受差 （完成3周期以下非強(qiáng)烈化療、出現(xiàn)3～4度毒副反應(yīng)并且治療恢復(fù)差）。

生活質(zhì)量（QOL）評價標(biāo)準(zhǔn)：良好（滿足a、能維持適當(dāng)?shù)娘嬍沉縝、能做到日常的正?；顒觕、無明顯吞咽困難d、體重保持不變等4項標(biāo)準(zhǔn)）、尚好（能維持正常的日間活動，營養(yǎng)狀況尚可）、差（需做2個以上的吻合擴(kuò)張手術(shù)，只能依靠空腸造口插管維持營養(yǎng)狀態(tài)，或復(fù)發(fā)多次住院者）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 EXCEL軟件記錄數(shù)據(jù)；以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用 Cox回歸模型進(jìn)行預(yù)后因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 543例可評價進(jìn)展期胃癌患者中，男423例，女120例，男女之比為3.5∶1.0。 年齡21～86歲，平均53歲。全組患者均為病理學(xué)確診的Ⅳ期進(jìn)展期胃癌，其中局部晚期最常見，T4N1~3M0+T1~3N3M0占62.06%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T1~4N1~3M1占37.94%。遠(yuǎn)端胃癌343例，占63.17%，近端胃癌178例，占32.78%，彌漫型胃癌22例，占4.05%。接受手術(shù)治療189例，占34.81%，其中全胃切除和/或聯(lián)合臟器切除21例，部分胃切除129例，改道/剖腹探查39例，未接受手術(shù)治療354例，占65.19%。接受化學(xué)治療476例，占87.66%，其中強(qiáng)烈化療165例，非強(qiáng)烈化療311例，化療方案包括傳統(tǒng)方案（EPI/ADM/米托蒽醌+CDDP+5FU/HCPT/FUDR/MMC，卡莫氟/UFT等）和新藥方案（紫杉醇/多西紫杉醇/伊立替康+CDDP/OXA+CF5FU/替加氟/卡培他濱/替吉奧）。

2.2 近期療效 全組患者CR 25例占4.6%，PR 165例占30.39%，SD 277例占51.01%，PD 76例占13.99%。

2.3 化療耐受性和生活質(zhì)量 化療耐受良好及可耐受患者409例，占接受化療者85.92%以上；化療耐受性差患者67例，其中全胃切除者19例。生活質(zhì)量良好及尚好患者352例，占全組64.82%；生活質(zhì)量差患者191例，其中行全胃切除、聯(lián)合臟器切除和改道手術(shù)者55例。

2.4 生存分析 全部患者分為A組（強(qiáng)烈化療組，n=165）、B組 （非強(qiáng)烈化療組，n=311） 和C組 （未化療組，n=67），按Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。A、B、C組的平均生存期分別為17.29、16.34、9.14個月，95%可信區(qū)間分別為（16.34，18.25）、（15.70，17.01）、（8.07，10.20）；A、B、C組的中位生存期分別為16.10、15.90、9.00個月，95%可信區(qū)間分別為（14.98，17.01）、（15.22，16.78）、（6.85，11.15）。 水平間的整體比較：3種檢驗統(tǒng)計量的P值均<0.01，說明三組患者的生存期有統(tǒng)計學(xué)差異；進(jìn)一步作水平間的兩兩比較：A組與B組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），而A組與C組之間（P<0.01)、B組與C組之間（P<0.01）均有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

近幾年多項研究報道認(rèn)為，對于進(jìn)展期胃癌，即使在胃癌根治術(shù)中采用更廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù)也不能改善患者的生存率，多數(shù)患者最終死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]。進(jìn)展期胃癌的治療依然棘手，難以治愈，預(yù)后很差，5年生存率<10%，中位生存期僅6～9個月。因此，化療就成為不能手術(shù)及手術(shù)后復(fù)發(fā)者的主要的治療方法。研究表明，胃癌是化療比較敏感的惡性腫瘤，全身化療可提高生存期，提高患者的生活質(zhì)量[3]。本文通過對543例進(jìn)展期胃癌患者這組大宗臨床患者資料進(jìn)行回顧性分析證實(shí)了這一點(diǎn)。

不可否認(rèn)，如果患者全身情況能耐受手術(shù)、沒有廣泛的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部解剖條件尚允許，應(yīng)盡力進(jìn)行根治性切除。但切除范圍過大的手術(shù)肯定要嚴(yán)重影響患者的消化道生理功能和生活質(zhì)量，化療耐受性差，往往無法完成術(shù)后化療，其中位生存期反而縮短[4]。筆者提倡個體化治療的原則，對于無根治性切除可能的患者應(yīng)放棄姑息性的全胃切除術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，轉(zhuǎn)向化療為主的模式或圍手術(shù)期綜合治療模式。

此外，本文結(jié)果強(qiáng)烈化療和非強(qiáng)烈化療的MST之間無顯著性差異，提示不一定強(qiáng)烈的化療才能改善生存，溫和化療也能收到相近的療效。如果根據(jù)個體差異，在不同的治療階段靈活選用不同的方案，可能會在保證療效的同時更好地兼顧患者的生活質(zhì)量了。

[1]孫 燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)手冊[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.480-482.

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[3]Gockel I，Pietzka S，J unginger T.Quality of life after subtotal resection and gastrectomy for gastric cancer[J].Chirurg，2005，76(3):250-257.

[4]季加孚.進(jìn)展期胃癌外科治療模式的轉(zhuǎn)換[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(30):2091-2093.