魯艷春 陳多才 韓愛(ài)華 趙振慶 王榮強(qiáng)

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在臨床上頗為常見(jiàn),多由消化系統(tǒng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái),病期較晚。由于受胃腸及脊髓的限制,單一放療只能用姑息劑量,緩解期短。我們從2006年1月～2008年6月采用三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療各類腹腔轉(zhuǎn)移癌22例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科從2006年1月～2008年6月收治42例消化道腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，分別采用三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療和單純?nèi)S適形放療。三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組22例,其中男性14例,女性8例；年齡45～70歲，中位年齡56歲。原發(fā)病為胃癌術(shù)后12例,食管癌術(shù)后8例,大腸癌術(shù)后2例；20例伴有不同程度的腹部或腰背部疼痛。三維適形放療組20例，其中男性13例,女性7例；年齡43～70歲，中位年齡55歲。原發(fā)病為胃癌術(shù)后11例,食管癌術(shù)后8例,大腸癌術(shù)后1例；兩組患者病灶最大9 cm×8.5 cm×7 cm，最小4 cm×3.5 cm×3 cm，為單個(gè)或多個(gè)病灶融合為一體。所有患者既往未接受過(guò)腹部放療。全部病例原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理檢查確診。腹部B超或CT確診有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全部患者KPS 評(píng)分≥60分。所有患者肝腎功能、血常規(guī)及心電圖均正常。

1.2 治療方法

放射治療：①放射治療體位的確定:患者仰臥位,雙手交叉置頭頂,真空體模固定體位，依據(jù)移動(dòng)激光燈標(biāo)出患者、體模及治療床的相對(duì)位置，保證患者、體模和床的位置相對(duì)固定。②定位CT掃描:采用美國(guó)GE公司Lightspeed16層螺旋CT,進(jìn)行增強(qiáng)掃描,腫瘤部位以0.3～0.5 cm層厚連續(xù)掃描,腫瘤以外的部位以1 cm層厚連續(xù)掃描,腫瘤以外上下最少各掃10層；③治療計(jì)劃設(shè)計(jì):將定位CT重建圖像輸入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)。采用中國(guó)大恒公司三維治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，由臨床醫(yī)師勾畫(huà)出腫瘤的大體腫瘤體積(GTV) 、臨床靶體積(CTV) 、計(jì)劃靶體積( PTV)以及腫瘤周圍重要臟器及結(jié)構(gòu)，PTV 為CTV 外放1.0 cm，并與物理師一起根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)設(shè)計(jì)出優(yōu)化的治療方案。95%的等劑量線包括PTV并以該等劑量線作為處方劑量，PTV內(nèi)部劑量差異小于±5%,脊髓受照量≤4 000 cGy，并盡量避開(kāi)肝、腎等其他敏感組織。治療使用的直線加速器為ELEKTA precise，采用6MV-X線并電動(dòng)多葉光柵技術(shù),處方劑量200 cGy/次,每日照射1次,每周5次， 5 ～6 個(gè)共面或非共面野進(jìn)行適形照射,共治療25～28次,總劑量5 000 cGy～5 600 cGy,整個(gè)療程25～28天。

HIFU治療:選用上海愛(ài)申科技發(fā)展股份有限公司開(kāi)發(fā)研制的HIFUNIT-9000型超聲聚焦腫瘤消融機(jī)。根據(jù)腫塊在腹(盆)腔中的位置,利用B超機(jī)的手持探頭對(duì)腹腔腫塊進(jìn)行初步定位,并體表標(biāo)記,指引機(jī)載探頭或供激光燈標(biāo)識(shí),利用儀器內(nèi)置探頭完成對(duì)治療區(qū)域的再次定位。在計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控下對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行掃描。治療參數(shù)[1]:HIFUNIT-9000型：焦距0 ～19.8 cm,焦域大小0.3 cm×0.3 cm×0.8 cm,焦域處聲強(qiáng)300～600 W/cm2,治療時(shí)間為0.15 s,間隙時(shí)間為0.3 s,每點(diǎn)陣發(fā)射次數(shù)N = 6～8 次。每0.3 cm做1個(gè)切面,從點(diǎn)、線、面到體,完成對(duì)整個(gè)腫塊的治療。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的心跳、脈搏、呼吸和血壓等生命指征。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 客觀指標(biāo) 根據(jù)RECIST[2]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)分為:完全緩解(CR):所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解( PR):基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%;疾病進(jìn)展( PD):基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定( SD):基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR,或有增加但未達(dá)PD。以CR + PR計(jì)算有效率(RR)。

1.3.2 主觀指標(biāo) 疼痛緩解:治療前后對(duì)患者局部疼痛癥狀采用數(shù)字分級(jí)法,以治療后疼痛減輕2個(gè)級(jí)別為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤體積變化

三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組病例治療結(jié)束后3個(gè)月經(jīng)CT檢查提示CR 7例(31.8 %),PR 12例(54.5% ),SD 2例( 13.6%),總有效率(CR+PR)為 86.3%。 三維適形放療組CR 3例(15.0 %),PR 9例(45.0% ),SD 8例( 40.0%),總有效率(CR+PR)為60.0%，三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組較三維適形放療組總有效率明顯提高，兩組間總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05)。

2.2 疼痛緩解情況

三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組病例,有20例均有不同程度的腹痛,治療后有18 例疼痛緩解,緩解率90%。三維適形放療組病例，有17例均有不同程度的腹痛,治療后有13例疼痛緩解,緩解率76.47%。三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組較三維適形放療組疼痛緩解率明顯提高。

2.3 不良反應(yīng)

HIFU治療中,有18例出現(xiàn)治療區(qū)域一過(guò)性疼痛,但均能通過(guò)技術(shù)人員在瞬間調(diào)整治療功率而完成治療。42 例患者均順利完成治療。兩組患者均有不同程度胃腸道反應(yīng),但均為Ⅰ～Ⅱ級(jí),對(duì)癥處理后未影響治療。無(wú)嚴(yán)重的骨髓抑制、出血、穿孔、皮膚灼傷等不能耐受的并發(fā)癥發(fā)生。三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組的不良反應(yīng)與三維適形放療組相比未見(jiàn)增加。

3 討論

腹部腫瘤特別是消化道腫瘤,易發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，由于腫瘤治療手段的增多和改進(jìn),患者長(zhǎng)期生存率提高,臨床上觀察到腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者越來(lái)越多,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和生存期。由于腹腔淋巴結(jié)位置深,發(fā)生轉(zhuǎn)移后不易及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)于這部分患者的治療,傳統(tǒng)的方法多采用化療、常規(guī)放療及對(duì)癥治療。由于腹腔淋巴結(jié)周圍的腸道組織對(duì)放射線耐受差,限制了腫瘤放療劑量,目前常用化療方案效果差，而且毒副作用較大[ 3～5 ]。由于這些患者大多都經(jīng)過(guò)手術(shù)或其它治療,且都為晚期患者,因此對(duì)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療是1個(gè)較棘手的問(wèn)題。三維適形放療是近年來(lái)迅速興起的放療新技術(shù),與傳統(tǒng)的放射治療方法相比,它在使靶區(qū)受到適形高劑量照射的同時(shí),靶區(qū)周圍正常組織的受照劑量大大減少,從而為靶區(qū)的增量創(chuàng)造了條件,具有治療效果可靠、治療周期短、正常組織損傷輕、副作用小、易為患者接受等優(yōu)點(diǎn)[6]。但腹腔轉(zhuǎn)移瘤由于受腫瘤周圍組織如腸道、脊髓等對(duì)射線劑量耐受能力的影響,難以照射根治量,影響到治療效果。

HIFU技術(shù)治療腫瘤是近幾年正在新興推廣應(yīng)用的我國(guó)自主研發(fā)的高科技熱療技術(shù),它是利用超聲波穿透性、方向性和聚焦性等物理特性,即通過(guò)體外低密度的超聲波在腫瘤靶區(qū)聚焦,使聚焦點(diǎn)的溫度達(dá)到65～110℃,使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死,基本不損傷周圍正常組織,而且治療區(qū)邊界清晰,達(dá)到微創(chuàng)性地“切除”腫瘤的目的；而傳統(tǒng)熱療主要是利用人體細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞對(duì)于熱敏感性差異這一原理，通過(guò)熱效應(yīng)使組織受熱升溫至有效治療溫度范圍，通常是41℃～45℃，并維持?jǐn)?shù)十分鐘左右，直接殺死腫瘤細(xì)胞，由于其治療焦斑大，單次治療時(shí)間長(zhǎng)，需反復(fù)多次治療，目前臨床上尚未有任何熱療設(shè)備可以使整個(gè)腫瘤病灶內(nèi)的溫場(chǎng)分布能較均勻地達(dá)到有效治療溫度范圍，并能維持較長(zhǎng)治療時(shí)間。由于控制熱擴(kuò)散的難度大，單純熱療難以殺滅全部腫瘤細(xì)胞，治療后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性大，目前，熱療僅僅作為化療和放療的增敏因子用于臨床。同時(shí),Burov等發(fā)現(xiàn)用HIFU治療體表Brown-Pierce瘤，當(dāng)將其原位瘤破壞后，其播散結(jié)節(jié)也自行消失，提示HIFU治療腫瘤可能具有誘發(fā)腫瘤免疫功能，且可促進(jìn)并調(diào)動(dòng)宿主的免疫功能。有專家認(rèn)為HIFU治療后凝固壞死的組織可起留置瘤苗作用，刺激機(jī)體抗腫瘤免疫。另外，高熱可促進(jìn)組織合成熱休克蛋白，該蛋白可刺激并提高機(jī)體免疫功能。HIFU技術(shù)通過(guò)這兩方面的作用,達(dá)到治療腫瘤的目的。

我們采用三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲同時(shí)治療腹腔轉(zhuǎn)移癌，即采取放射治療的姑息劑量( 5 000 ～5 600 cGy),同時(shí)加用超聲熱療,既增加了放射治療敏感性,提高了腫瘤的局部控制率,又避免了過(guò)高劑量放射治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。這兩項(xiàng)新技術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用,在局部控制能力和副反應(yīng)方面可以起到相互取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用,符合腫瘤綜合治療的原則,而且臨床可操作性強(qiáng),近期局部療效顯著。我們的研究結(jié)果中，三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組的有效率與三維適形放療組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是三維適形放射與高強(qiáng)度聚焦超聲治療仍是局部治療手段,不能控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如果配合化療或其他全身治療,將會(huì)取得更好的療效。

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