陳光輝 戴建華 苗福祿 李國(guó)仁

1 病例報(bào)告

例 1,男性,53歲?？人?、左側(cè)胸悶、活動(dòng)氣促 1月,胸片及CT顯示左胸腔大片透光區(qū),無肺紋理,約占 60%,肺被壓縮至肺門,可見一液平,縱隔移位不明顯。查體:左胸叩診鼓音,呼吸音很低。診斷為左側(cè)肺大泡破裂、自發(fā)性液氣胸,于 2004年 1月 31日入院,行胸腔閉式引流,1周后仍持續(xù)漏氣,復(fù)查胸片肺壓縮 50%。于 2月 9日在全麻下行胸腔鏡探查,術(shù)中見左肺上葉與胸頂黏連,分離見肺尖部有 2處肺大泡破裂、漏氣,肺表面廣泛纖維膜(板)形成,膨肺受限。中轉(zhuǎn)開胸,行肺大泡縫合修補(bǔ)及纖維板剝脫術(shù),壁厚 1～2mm,肺內(nèi)未探及腫塊。膨肺復(fù)張尚滿意,噴灑滑石粉胸膜固定。術(shù)后病理檢查:灰白色囊壁樣纖維板,鏡下見癌細(xì)胞呈實(shí)心巢狀和腺樣排列,中分化。免疫組化:K-H(-),K-L(+)。病理診斷為腺癌。術(shù)后恢復(fù)良好,復(fù)查胸片示肺大部復(fù)張,下胸部見包裹性低密度影。建議化療,隨診 4個(gè)月,胸痛、衰竭死亡。

例 2,女性,55歲。左側(cè)胸痛、胸悶、活動(dòng)氣促 2月余,加重 1周。查體:左胸叩診濁音,呼吸音消失。胸部CT顯示左胸呈大片包裹性水樣密度影,左肺門見壓縮肺組織影,胸膜增厚,縱隔稍右偏。頭顱 CT未見異常。B超檢查:左胸探及液性暗區(qū),液平深度約 118mm,其內(nèi)呈蜂窩狀回聲。肝、膽、胰、脾、雙腎及腎上腺未見異常。胸腔穿刺脫落細(xì)胞檢查為淡紅色渾濁胸液,李凡他試驗(yàn)(+),脫落細(xì)胞檢查未見惡性細(xì)胞。術(shù)前診斷為左側(cè)慢性包裹性全膿胸。2007年 7月 31日在全麻下行剖胸探查,見壁層胸膜明顯增厚呈包裹性纖維板樣,堅(jiān)硬,行胸膜外剝離,囊壁上至胸頂、下達(dá)膈肌,延及縱隔、肺門,壁厚約 6mm,囊內(nèi)有淡黃色混濁膿液約 4 000ml。切除壁層胸膜纖維板,見左肺壓縮約拳頭大小,臟層纖維板厚 1～2mm,行剝脫和切開松解,下葉背段與纖維板黏連,剝離破潰,肺表面有一局灶性壞死病灶,行局部切除,肺內(nèi)未探及腫塊。病理檢查:灰白色纖維板,質(zhì)硬,切面實(shí)性。鏡下見癌細(xì)胞多呈腺管狀,少數(shù)呈乳頭狀排列,中分化。病理診斷為腺癌。免疫組化:CK(+++),CEA(+),Vim(-),S-100(-)。術(shù)后胸腔注入順鉑。治療后恢復(fù)良好,6個(gè)月后消耗、衰竭死亡。

2 討論

腺癌是最常見的非小細(xì)胞肺癌,近年來肺腺癌的發(fā)病率有逐漸增加趨勢(shì),已占肺癌比例的 20%～40%,有報(bào)道占 50%[1]。但是,由于肺腺癌的臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查無特異性,表現(xiàn)為多樣性,即使位于周圍肺實(shí)質(zhì)內(nèi)較典型的單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)、腫塊或浸潤(rùn)影,術(shù)前診斷也具有挑戰(zhàn)性,不典型病例更易誤診。本文 2例臨床表現(xiàn)分別以“自發(fā)性氣胸”和“慢性包裹性全膿胸”為主要特征的“典型”胸膜病變的肺腺癌,較為罕見,偶有個(gè)案報(bào)道[2],臨床均誤診。術(shù)前胸腔穿刺脫落細(xì)胞檢查也難以鑒別。因此,確診需依據(jù)術(shù)中快速和術(shù)后病理檢查、特殊染色和免疫組化技術(shù)。

肺腺癌早期即可發(fā)生血液和淋巴轉(zhuǎn)移,也易胸內(nèi)擴(kuò)散,侵犯周圍胸內(nèi)結(jié)構(gòu),約 60%有胸膜受侵,播散轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在臟、壁層胸膜上種植,多引起胸腔積液,也可引起繼發(fā)性自發(fā)性氣胸,而這些均可導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管及纖維細(xì)胞增生的胸膜纖維層機(jī)化,形成胸膜纖維板(或膜),發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移性或浸潤(rùn)性肺腺癌[1]。

胸膜是間皮細(xì)胞組成,累及胸膜的腺癌 95%是轉(zhuǎn)移性的。但是本文 2例可能是原發(fā)病變,提示為浸潤(rùn)性腺癌外,其余肺內(nèi)均未探及明顯病灶,全身檢查也未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變。因此,胸膜纖維板腺癌是否原發(fā)性、組織來源及形成機(jī)理尚難定論,而胸膜間皮瘤的上皮性變異型與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別是困難的,免疫組化技術(shù)有助于辨別。本文 2例是以胸膜纖維板(膜)形成為主要特征的 1種獨(dú)特而少見類型的肺腺癌,我們稱之為“胸膜纖維板型肺腺癌”。

累及胸膜的肺腺癌多為轉(zhuǎn)移性,已屬晚期,預(yù)后很差,已無根治性手術(shù)指征,故應(yīng)術(shù)前胸膜穿刺活檢或術(shù)中快速病理檢查確定性質(zhì),以選擇合理的手術(shù)方法和綜合性治療措施。

[1] Sahiston DC,Spencer FC.Sugrery of the Chest〔M〕.6th Edition.Harcourt Asia,1999:523～636.

[2] 趙惠民,高 茹,賈東輝,等.以胸腔包裹性積液為主要表現(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡癌 1例〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2008,24(1):67～68.