傅順琴

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院婦產科,江蘇南京,211500)

子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂常見于多產,產傷,重體力勞動,長期便秘,慢性咳嗽年老體弱婦女,給患者及家庭帶來極大痛苦。手術是治療此病最有效方法。隨著社會經濟發(fā)展,農村合作醫(yī)療的推廣,此病就診率有所上升,患者對手術的要求不斷提高。2007年以來作者對子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂患者采用傳統(tǒng)陰式全子宮切除加橋式陰道前后壁修補術取得滿意療效,現將體會分析如下。

1 資料與方法

2007～2009年作者共收治子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂患者40例。年齡47～80歲,平均62歲,均為絕經婦女。子宮脫垂:Ⅱ度22例,Ⅲ度18例;伴陰道前壁脫垂:Ⅱ度35例,Ⅲ度3例;伴陰道后壁脫垂:Ⅱ度32例,Ⅲ度3例;Ⅱ度陳舊性會陰裂傷10例。術后隨訪3月～3年。

術前準備完成術前各項實驗室檢查無手術禁忌,確定手術指征。術前3天1:5 000高錳酸鉀坐浴,2次/d;每晚睡前碘伏液擦洗陰道、置復方甲硝唑陰道栓1粒,有潰瘍者局部涂抹雌激素軟膏。一般采用腰硬聯合麻醉,如有禁忌采用全麻。

手術方法:取膀胱截石位,消毒濕巾。①縫吊小陰唇、艾力斯鉗夾宮頸、導尿;在膀胱附著宮頸稍下方處橫行切開陰道黏膜2 cm,深達黏膜下層,小彎鉗插入分離陰道黏膜1周并剪開,鉗夾陰道橫溝處黏膜,彎剪刀自陰道黏膜切緣右側進入斜向左上方分離陰道膀胱間隙至陰道橫溝處,同法再從左側進入分離至陰道橫溝處交匯,中央留置陰道黏膜島3～5 cm寬。銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙至膀胱腹膜反折處,打開腹膜縫吊標記,銳性加鈍性分離直腸宮頸間隙至腹膜反折處,打開縫吊標記,探查盆腔情況后按傳統(tǒng)陰式全子宮切除步驟切除子宮,各殘端均雙重縫扎留1根線,查無出血,縫合腹膜留殘端于腹膜外,留線對應結扎。艾力斯鉗夾陰道前壁右側黏膜,向外側分離陰道黏膜暴露膨出膀胱,同法分離左側,電凝島狀陰道黏膜表面上皮,4號絲線褥式從左到右縫合膀胱筋膜、島狀黏膜邊緣左右、膀胱筋膜,從內向外縫合6針左右。修除兩側多余陰道黏膜瓣,從外向內1-0可吸收線連鎖縫合陰道前壁黏膜及頂端黏膜。拆除小陰唇線。②在陰道外口后聯合皮膚切開2 cm,確定陰道后壁脫垂頂端和兩邊范圍,沿膨出陰道后壁四周全層切陰道壁,游離四周呈島狀,電凝陰道黏膜表面上皮,暴露黏膜下組織形成新鮮創(chuàng)面,沿切開的陰道壁,充分分離直腸旁間隙及頂端陰道壁,4號絲線褥式縫合直腸左側筋膜、陰道島狀黏膜邊緣左右側、直腸右側筋膜,計3～4針,(或荷包縫合島狀陰道黏膜邊緣直腸筋膜2針),再用1-0可吸收線連鎖縫合已分離的兩側陰道黏膜,完成后壁修補。同時存在會陰Ⅱ度裂傷的先分離出肛提肌,7號絲線縫合2～3針,同法修補后壁,1-0可吸收縫合皮下、內縫皮膚,放置碘伏紗條,術畢。

術后24 h取紗條,碘伏擦洗會陰;第4天夾尿管,第5天拔尿管;常規(guī)用抗生素5 d。第6～7天出院,告知患者保持大便通暢,咳嗽及時治療,1個月禁盆浴,3月內禁性生活和負重。術后1、3個月門診復查。以后電話隨訪復發(fā)情況。

結果:40例患者手術操作時間1.5～2.5 h,出血量50～150 mL,無膀胱、輸尿管、腸管損傷,無殘端感染、尿漏、糞漏發(fā)生。無性交困難和復發(fā)。

2 討 論

子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂屬盆腔器官脫垂性疾病,是盆底支持結構缺陷、損傷與功能障礙造成的主要后果[1]。絕經后婦女因雌激素水平下降,組織退行性變,子宮各韌帶松弛,陰道壁變薄,加上一些使腹壓增加的疾病或動作,絕經后婦女為易患人群。傳統(tǒng)的手術方法陰式子宮切除后,分離陰道脫垂黏膜褥式縫合膀胱筋膜(直腸筋膜)層,修剪多余黏膜,縫合剩余陰道黏膜層。缺點筋膜薄,分離時易損傷膀胱和直腸,分離面積大,出血量多,手術時間延長,復發(fā)率高。近年來盆底解剖、修復和重建的新概念、新技術的提出和發(fā)展,手術方式有了改進和創(chuàng)新,采用網片修補、吊帶盆底重建等。但目前在基層推廣此項目存在困難,費用高,技術要求達不到,且報道有術后繼發(fā)感染、補片侵蝕、排異反應等。根據現代解剖學對盆底結構的分類,將盆底分為前、中、后盆腔[2],依據Delancey于1994年詳細闡述的子宮陰道支持結構的3個水平(levels3)理論,即level 1為頂端支持(主韌帶—宮骶韌帶復合體);level 2為宮旁支持結構(肛提肌群及直腸陰道筋膜);level 3為遠端融合(會陰體及括約肌)[1]。作者采用傳統(tǒng)陰式子宮切除方法,附件、宮旁、主骶韌帶斷端結扎,陰道前后壁“橋”式修補,肛提肌及括約肌修復縫合等方法共同使盆底結構加強,盆腔內的膀胱、直腸回復解剖位置。優(yōu)點利用自身陰道組織修補,分離陰道膀胱(直腸)間隙面積少,膀胱直腸損傷機會減小,手術時間縮短,出血也少,且自體組織良好彈性、及自然張力避免補片的不足之處。陰道前后壁修補時,關鍵是“橋”。其面積應根據膨出程度選擇恰當,過大可能術后陰道狹窄,過小修補失敗或復發(fā);前壁“橋”在子宮切除前分離留置好,操作更便利;另外陰道黏膜電凝適當,過淺可能術后形成包含囊腫,過深熱損傷膀胱或直腸。本文40例患者術后隨訪至今無復發(fā),無不適感,大小便正常。作者認為該手術方法治療子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂效果好,經濟安全,特別適合農村患者治療。

[1]謝靜燕,李玉娟,劉艷波,等.自體組織“橋”式修復術與傳統(tǒng)陰道后壁修補術治療陰道后壁膨出的比較[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(8):620.

[2]余云霞,許群,毛茶仙,等.橋式縫合術在治療陰道后壁膨出中的應用體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,2(8):106.