張 彬

(泰安市兒童醫(yī)院小兒外科，山東 泰安 271000)

腸套疊是小兒常見急腹癥之一，是嬰兒期一種特有疾病，尤其以4～10個(gè)月嬰兒多見。目前常用治療方法為空氣灌腸復(fù)位法， 其成功率主要取決于腸套疊類型、套疊時(shí)間、空氣壓力等。作者收集分析了35例對于常規(guī)空氣灌腸難以整復(fù)的腸套疊，采取手法按摩輔助空氣灌腸整復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 39例小兒腸套疊中，男25例，女14例。年齡2月～21月，平均8.8個(gè)月。發(fā)病時(shí)間1～24 h 21例，>24 h 33例，出現(xiàn)血便25例。發(fā)病前有腹瀉癥狀的31例。

1.2臨床表現(xiàn) 入院時(shí)腹部觸及明顯臘腸樣腫塊32例，經(jīng)彩超檢查診斷38例。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便；1例彩超檢查未發(fā)現(xiàn)腸管同心圓樣表現(xiàn)，經(jīng)診斷性空氣灌腸確診。

1.3治療 入院后均給予溫鹽水清潔灌腸，并按0.01 mg/kg肌注阿托品后進(jìn)行空氣灌腸。方法為肛門插入Foley管，球囊內(nèi)充氣固定，自動(dòng)控制壓力結(jié)腸注氣機(jī)給予空氣灌腸?？諝鈮毫?～10 kPa(80～100 cmH2O)。注氣方式可選用脈沖或直接注氣。對于加大壓力套疊腫塊不能完全消失者，排氣后給予7～8 kPa壓力并維持，小兒外科醫(yī)師輕柔、緩慢用力按摩腹部，尤其是套疊位置,同時(shí)一手沿套頭退縮方向緩慢上推,另一手沿套入部方向緩慢向內(nèi)下推動(dòng)。適時(shí)透視檢查整復(fù)情況，沒有整復(fù)的再次加大壓力沖擊(壓力<12 kPa)。

1.4結(jié)果 39例患兒，經(jīng)空氣灌腸后小壓力下手法按摩直接整復(fù)腸套疊22例，手法按摩后再次加壓空氣灌腸整復(fù)腸套疊11例，上述方法反復(fù)操作2～3次成功整復(fù)腸套疊2例，共計(jì)35例。隨訪未出現(xiàn)復(fù)套。經(jīng)上述方法未成功整復(fù)4例，均接受手術(shù)，術(shù)中證實(shí)回回結(jié)型復(fù)雜腸套3例，回結(jié)型腸套1例，腸管水腫明顯，色暗紫，整復(fù)后觀察腸管顏色均漸回復(fù)正常，經(jīng)家長同意均行闌尾切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食、大便正常，未出現(xiàn)復(fù)套。

2 討 論

小兒腸套疊在我國發(fā)病率較高，是嬰兒腸梗阻的主要原因，臨床上以1歲之內(nèi)的肥胖兒多見，男女之比約為1.5～3∶1,典型表現(xiàn)為陣發(fā)性規(guī)律性哭鬧、嘔吐、血便。病因至今尚不明確,其中90%以上的病例為特發(fā)性，可能與6～12 個(gè)月幼兒斷奶及食物結(jié)構(gòu)改變、活動(dòng)量過大、腺病毒感染有關(guān)；少數(shù)病例為繼發(fā)性，可繼發(fā)于腸炎、腸壁血腫(如過敏性紫癜)、腸重復(fù)畸形、腸息肉、腸惡性淋巴瘤、腸淋巴腺腫大、急腹癥術(shù)后、美克爾憩室等。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，彩超等醫(yī)療設(shè)備的普及，多數(shù)病例能夠早期確診，為非手術(shù)治療成功提供了更多的保障。本組資料顯示，診斷越早，整復(fù)率越高。

嬰兒腸套疊絕大多數(shù)不伴有器質(zhì)性病變，只有2%～5%為器質(zhì)性病變引起，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小兒腸套疊發(fā)病時(shí)間在48小時(shí)內(nèi)，一般狀況良好，其最佳治療方法為空氣灌腸復(fù)位法[1]。有學(xué)者采用B超指引空氣灌腸治療小兒腸套疊，整復(fù)壓力在6.67～14.7 kPa之間，保持壓力在9.33 kPa時(shí)整復(fù)率最高，成功率約96.5%[2]。這一結(jié)果證實(shí)大多數(shù)腸套疊可以經(jīng)非手術(shù)治療獲得成功。筆者總結(jié)近年來的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)如下：①準(zhǔn)備好氧氣、吸痰器、氣管插管，以備患者出現(xiàn)嘔吐、誤吸、窒息時(shí)搶救用。②急性腸套疊的診治應(yīng)綜合分析，須通過選擇性擴(kuò)容、解痙、鎮(zhèn)靜等處理后進(jìn)行空氣灌腸，可望提高其整復(fù)率。③對于病程大于48 h，全身情況較差，已出現(xiàn)明顯中毒癥狀及腹膜刺激征者，應(yīng)禁用此療法，或只用較小壓力(8～10 kPa)行診斷性空氣灌腸，避免持續(xù)注氣易出現(xiàn)腸穿孔。④注氣后，發(fā)現(xiàn)套疊陰影較大，注氣—放氣應(yīng)采用 “緩慢、間歇性”的原則進(jìn)行，因?yàn)橐淹丝s的腸管早期仍處于缺血、水腫狀態(tài)，脆性大，易破裂穿孔,⑤反復(fù)加壓充氣X線下套頭部陰影無明顯變化的情況下，維持一定壓力下由外科醫(yī)生進(jìn)行腹外手法按摩推擠，復(fù)位率明顯提高。原因可能是手法按摩能夠使外力直接作用于套頭位置，符合手術(shù)整復(fù)腸套疊的力學(xué)原理，同時(shí)反復(fù)輕柔按摩腸管，可以改善腸管血液循環(huán)，使痙攣減輕，有利于整復(fù)成功[3]。但應(yīng)注意手法要輕柔，以免人為造成腸破裂。⑥對于注氣后發(fā)現(xiàn)套疊頭緊，反復(fù)加壓注氣后無退縮，且出現(xiàn)套疊遠(yuǎn)端結(jié)腸明顯擴(kuò)張，應(yīng)放棄此療法，中轉(zhuǎn)手術(shù)。⑦對反復(fù)出現(xiàn)腸套疊病例，應(yīng)放棄空氣灌腸整復(fù)，行剖腹探查，因?yàn)榇祟惢純嚎赡艽嬖谀c管原發(fā)性病變。⑧空氣灌腸整復(fù)過程中，如出現(xiàn)腹腔內(nèi)原有腫塊陰影突然模糊或消失，并出現(xiàn)明顯腹脹，應(yīng)考慮已發(fā)生腸穿孔，在局部皮膚消毒后，立即用消毒針在臍與劍突中間刺入排出腹腔內(nèi)氣體[4]，以使患者呼吸循環(huán)得到及時(shí)改善，并立即進(jìn)行剖腹探查。

[1] 胡亞美.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,1336-1339.

[2] 孫孝龍.小兒腸套疊的氣鋇或空氣灌腸整復(fù)治療100 例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)師,2009,47(28):37-38.

[3] 鄭練,郭奕群,陳倫家.腸套疊二次空氣灌腸臨床實(shí)踐與選擇[J]. 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000，13:25-26.

[4] 施誠仁.小兒外科學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009.287-293.