隨著人們生活水平的提高及社會老齡化的加快,糖尿病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,糖尿病并發(fā)細菌性肝膿腫病例也有升高趨勢[1]。糖尿病會導致全身多數重要臟器功能受損,加之其發(fā)病年齡偏高,故糖尿病合并肝膿腫的臨床處理比較棘手。本文對北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院1998年9月~2009年10月收治的36例糖尿病合并肝膿腫患者進行回顧性分析,為臨床提供參考。
1.1 一般資料 本組患者36例,男25例,女11例,年齡38~83歲,平均58.3歲。膿腫位于右肝26例(占72.2%),左肝10例(占27.8%);單發(fā)33例(占88.9%),多發(fā)膿腫3例(占11.1%)。合并膽道疾病16例(慢性膽囊炎6例,慢性膽囊炎+膽囊結石8例,膽總管結石2例),占44.4%。有心肌梗塞病史者3例,腦梗塞病史者2例,冠心病病史者5例,慢阻肺病史者1例。Ⅰ型糖尿病2例,Ⅱ型糖尿病34例。
1.2 臨床表現 本組患者均有不同程度發(fā)熱,體溫最高達41℃。其中不明原因發(fā)熱28例,占77.8%,發(fā)熱+腹痛7例,占19.4%,發(fā)熱+休克1例,占2.8%。
1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查白細胞數升高(12×103/L~28×103/L),生化檢查顯示均有不同程度的膽紅素升高及肝功能損害??崭寡撬?3.8mmol/L~22.7 mmol/L,平均16.8mmol/L,其中,5例入院時合并有酮癥酸中毒,8例合并有電解質紊亂,2例合并有嚴重的代謝性酸中毒。所有患者超聲檢查(30例經CT檢查、6例經MIR檢查)表明,具備膿腫的典型影像特點。
2.1 手術方式
2.1.1 手術治療 共21例(單純膿腫引流12例,膿腫引流+膽囊切除7例,膿腫引流+膽囊切除+膽總管探查2例)。選擇右肋緣下斜切口為入路,需切除膽囊者,先行膽囊切除,后引流膿腫;需切除膽囊+膽總管探查者,先行膽囊切除+膽總管探查,再行膿腫引流術。術中以手指破壞膿腔分隔,操作要輕柔,避免肝內管道系統破壞。常規(guī)送細菌培養(yǎng),采用雙氧水、鹽水、甲硝唑沖洗,膿腔內放置兩根乳膠引流,并在膿腔邊緣縫合固定,常規(guī)放置肝下引流。2例膽總管結石患者行膽總管探查后常規(guī)放置T型管。
2.1.2 B超引導下穿刺引流 B超定位器引導下,8例先以20G的肝穿刺針抽得膿液后,插入導絲,將ARROW深靜脈導管頭端剪幾個側孔,順導絲置入膿腔,予以固定。膿液送細菌培養(yǎng)。
2.1.3 腹腔鏡下引流 共3例(單純膿腫引流2例,膿腫引流+膽囊切除1例)。常規(guī)制造氣腹后,找到膿腫所在部位,準備好吸引器,先切開一個小孔,高壓膿液及時吸出后,再順此孔插入吸引器,吸盡膿液,并以稀碘伏(0.25%)沖洗膿腔,術中于膿腔內及肝下放置乳膠引流各一根,自穿刺孔引出體外。需切除膽囊者,先切除膽囊,再行膿腫引流。
2.1.4 非手術治療 共4例,除給予廣譜抗菌素及抗厭氧菌藥物外,控制血糖,加強營養(yǎng)支持治療。
2.2 手術時機 一例發(fā)熱伴休克患者,經抗休克、糾正酸中毒治療,入院后24小時行肝膿腫引流+膽囊切除術,患者于術后2小時死于心律失常。另一例患者合并腦梗塞,入院后調整血糖、抗感染治療,但仍高熱,在入院48小時后行肝膿腫引流+膽總管探查術,術后第2天,患者并發(fā)大面積腦梗塞死亡。第三例患者有慢阻肺病史,入院后高熱不退,很快并發(fā)多器官衰竭,72小時后死亡。其余19例手術治療及3例腹腔鏡治療患者,入院后常規(guī)給予廣譜抗生素+奧硝唑治療,并積極調整血糖,將空腹血糖控制在7.8mmol/L~11.2mmol/L,糾正低蛋白血癥,營養(yǎng)不良者,適當給予營養(yǎng)支持,手術選擇在住院后5~7天,均痊愈。B超引導下穿刺引流8例,入院時膿腫為單發(fā),B超或CT檢查證實膿腫已成熟,在入院后2~3天行B超穿刺定位置管引流術。3例患者在穿刺引流一周后,仍有低熱,經復查CT,發(fā)現膿腫分隔,引流不暢,遂改為開腹手術引流。
手術死亡2例;非手術治療死亡1例;B超引流中3例引流不暢,改行手術治療后治愈;其余患者均治愈。細菌培養(yǎng)29例,陽性18例,陰性11例。陽性者中,克雷白桿菌8例,大腸桿菌7例,金黃色葡萄球菌3例。
4.1 糖尿病合并肝膿腫患者手術時機的選擇 由于糖尿病患者自身免疫差,易于并發(fā)各種感染,而感染又會導致胰島素抵抗,使血糖不易控制,從而導致感染擴散[2],加之糖尿病患者年齡偏大,多有內科合并癥或糖尿病本身引起的并發(fā)癥,因此,對于糖尿病合并肝膿腫的患者,要及時有效地找出誘發(fā)因素處理膿腫,手術時機及手術方式選擇就顯得尤其重要。
本組手術治療死亡2例是由于手術時機選擇不當,沒有調整好內環(huán)境紊亂而倉促手術,術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡。因此,筆者認為,對于糖尿病合并肝膿腫患者,術前應注意控制血糖,糾正水電失衡及酸堿紊亂,營養(yǎng)支持,加強抗感染,在病情穩(wěn)定5~7天后再處理膿腫及其誘發(fā)因素,是提高療效、降低手術風險的關鍵。而對于手術風險極大、非手術治療不見好轉時,應盡可能在手術前糾正內環(huán)境紊亂,及時選擇創(chuàng)傷小的操作,如B超引導下的穿刺,盡管有引流不徹底的可能,但對于控制感染,贏得手術機會還是有益的。
4.2 糖尿病合并肝膿腫手術方式的選擇 手術治療肝膿腫是最為傳統的方法,盡管手術創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,但對于肝臟表面膿腫、分隔較多膿腫、合并有膽道疾病、B超入路難以企及的部位或B超引流不徹底的病例,應選擇手術治療。本組選擇手術的病例除死亡2例外,均達到臨床治愈。
近來B超引導下膿腫穿刺引流的報道很多[3][4]且效果很好。但本組8例患者有3例引流不佳而重新選擇手術,可能與病例選擇不當或經驗不足有關。B超引導下的膿腫引流適用于液化充分、膿腫位置深在、B超引導穿刺入路方便、有手術禁忌癥或耐受性差的患者。其不足之處是無法同時處理合并的膽道疾病,故對于合并有膽道疾病者應首選手術,除非當時有手術禁忌或不能耐受者可以先選擇B超引導的定位穿刺。
隨著腔鏡技術的普及與提高,腔鏡下的膿腫引流亦有報道[5]。腔鏡下引流不但能引流膿腫,而且可同時處理原發(fā)病,而使患者恢復快、創(chuàng)傷小。但對于位置深在的膿腫,腔鏡存在定位困難的問題,而且,分隔較多的膿腫亦有引流不充分的可能,故認為,腔鏡下的膿腫引流最好用于膿腫表淺、無分隔膿腫的引流。因為如果定位困難,術中操作時間長,還不如選擇開腹或B超穿刺引流更好些。對于膿腫較小、一般情況好、抗生素治療反應好、體溫能很快控制的病例,非手術治療亦是一個不錯的選擇。但在非手術治療的同時,也要做好手術的準備。