李德坤

（福建中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病最常見(jiàn)且較嚴(yán)重的微血管循環(huán)障礙性眼部并發(fā)癥，是四大致盲眼病之一。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病的發(fā)病率占世界總?cè)丝诘?.5%～5%，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)1%～2%，而且還以1‰的速度逐年增加。在糖尿病人數(shù)增加，壽命延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，糖尿病的治療出現(xiàn)了死亡率下降，而失明率逐漸增高的矛盾現(xiàn)象，因而糖尿病所致的失明已被列為糖尿病三級(jí)預(yù)防 （延緩和/或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥）之重點(diǎn)。因此，研究和探索糖尿病所致的視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和有效的治療方法，是擺在眼科工作者面前的艱巨任務(wù)。

1 DR的中醫(yī)藥治療

1.1 病因病機(jī)

DR祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為消渴目病，屬視瞻昏渺、云霧移睛、血灌瞳神等范疇，是消渴病后期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?！蹲C治要訣》云：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見(jiàn)，或手足偏廢”，指出了精血虧損是消渴病致盲的主要病機(jī)。現(xiàn)代一般認(rèn)為DR與脾胃及肝腎密切相關(guān)。責(zé)之肝腎者，認(rèn)為消渴日久損及肝腎之陰，精虧液少，不能上承于目，目失所養(yǎng)，久病致瘀，虛火灼絡(luò)致出血［1-2］。責(zé)之脾胃者，認(rèn)為脾胃功能虛弱，痰濕內(nèi)停，濕聚日久痰瘀阻滯于眼脈，發(fā)為DR［3-4］。但大多數(shù)專家認(rèn)為DR的病理過(guò)程為陰虛，逐漸發(fā)展為氣陰兩虛，最終陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛［5-6］。

1.2 辨 證

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，DR的辨證不外乎氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛、血瘀等。金明［7］認(rèn)為DR一般分為陰虛燥熱、氣滯血瘀、內(nèi)生痰瘀、痰瘀互結(jié)4型；中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病專病委員會(huì)將其分為氣陰兩虛，經(jīng)脈不和（早期）、痰瘀互結(jié)，陰損及陽(yáng)（中期）、氣血陰陽(yáng)俱虛，痰濕瘀郁互結(jié)（晚期）［3］。

1.3 專方論治

DR的專方治療，各專家大多是在益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎健脾溫陽(yáng)等法，達(dá)到治療DR的目的，有很大成效。如陳建軍［8］用血府逐瘀湯加減治療DR 68例，結(jié)果有效率為83.33%。王小川等［9］通過(guò)對(duì)氣陰兩虛型DR患者治療3個(gè)月發(fā)現(xiàn)服用滋腎健脾化瘀片能改善視網(wǎng)膜內(nèi)層血液循環(huán)，療效確切。

1.4 針灸治療

針刺治療可使氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血通暢，加快出血、滲出的吸收，減少后期并發(fā)癥，達(dá)到治療目的。杜佐華［10］證實(shí)了調(diào)理脾胃針?lè)▽?duì)糖尿病患者的血糖、血脂、糖代謝有較好的調(diào)節(jié)作用，有利于DR的整體控制和恢復(fù)。

1.5 現(xiàn)代中藥藥理的研究

王敬等［11-12］認(rèn)為銀杏葉提取物不僅能改善血液流變學(xué)狀態(tài)和眼底微循環(huán)，對(duì)缺血所致的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷也有保護(hù)作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、山萸肉、葛根均可以能降低血小板黏附率、血液黏稠度、改善微循環(huán)、減少血栓形成；女貞子可降低血糖和血脂；三七和山藥可降糖，也可提高組織對(duì)缺氧的耐受力［13-14］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯可改善血流變狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，抗氧化，抗炎和調(diào)節(jié)免疫［13］。血府逐瘀湯能有效促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出物的吸收，減輕視網(wǎng)膜毛細(xì)管滲漏和纖維增殖［15］。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

DR是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)病人監(jiān)測(cè)尿糖、血糖的基礎(chǔ)上，調(diào)整飲食、控制體重、運(yùn)動(dòng)干預(yù)口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療［16］，使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范圍，以期有效地預(yù)防、延緩并發(fā)癥，尤其是患者視力的恢復(fù)和延緩損害，提高生活質(zhì)量［18］。

2.1 藥物治療

2.1.1 抑制新生血管形成的藥物

2.1.1.1 血管內(nèi)皮因子抑制劑 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑可以很好的和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子結(jié)合，進(jìn)而抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑受體，阻斷其刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，進(jìn)而阻斷了新生血管的形成［17］。

2.1.1.2 蛋白激酶C抑制劑 蛋白激酶C抑制劑可以有效地控制蛋白激酶C受體的水平，防止組織缺氧，阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，進(jìn)而控制新生血管的形成。蛋白激酶C抑制劑，不僅阻斷視網(wǎng)膜缺血相關(guān)的新生血管形成［18］，還可以改善糖尿病早期視網(wǎng)膜的低灌注狀態(tài)，減輕 DR患者視力下降和黃斑水腫等［19］。

2.1.1.3 其他 趙紅姝等［18］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)口服碳酸酐酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI可以有效的抑制新生血管形成，提高視力。

2.1.2 糖代謝異常調(diào)節(jié)藥物

2.1.2.1 抗氧化劑 抗氧化劑可有效抑制DR毛細(xì)血管周細(xì)胞損傷，阻止視網(wǎng)膜代謝和組織病理學(xué)異常，進(jìn)而阻止新生血管和黃斑水腫。

2.1.2.2 糖基化終末產(chǎn)物抑制劑 最常用糖基化終末產(chǎn)物抑制劑藥物氨基胍（AG），它能有效地抑制糖基化終末產(chǎn)物的形成，使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加，維持視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)，避免 DR［20］。

2.1.2.3 阿司匹林 DR患者大多有血栓形成的傾向［21］?？诜⑺酒チ郑删S持正常血-視網(wǎng)膜屏障，改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，延緩DR的進(jìn)展［22-23］。

2.2 激光治療

2.2.1 激光光凝原理 激光光凝治療是目前治療DR最直接有效的方法。其原理是破壞了視網(wǎng)膜外層，降低了外層視網(wǎng)膜的新陳代謝和耗氧量，使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的營(yíng)養(yǎng)和氧供應(yīng)；使視網(wǎng)膜變薄，使脈絡(luò)膜血管的氧供給視網(wǎng)膜內(nèi)層；使小動(dòng)脈收縮，使擴(kuò)張的小靜脈和毛細(xì)血管收縮和閉塞，從而減少滲漏，使視網(wǎng)膜滲出和水腫減輕；封閉大片無(wú)灌注區(qū)使視網(wǎng)膜缺血得以改善，從而減少因缺血而誘導(dǎo)的新生血管生長(zhǎng)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等的分泌，減少新生血管形成和使之消退［24］。

2.2.2 單波段激光治療 組織學(xué)研究證明，眼底激光的組織損害主要局限于視細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮層，可治療黃斑部病變和眼底血管病變。楊忠昆等［24］使用532 nm半導(dǎo)體激光，對(duì)76例（135眼）依病變行適合的光凝方法治療，光凝后視力增進(jìn)58眼（42.96%），視力無(wú)變化 66眼（48.89%），視力下降11眼（8.15%）。

2.2.3 多波長(zhǎng)激光治療 多波長(zhǎng)激光治療是眼底激光治療發(fā)展的趨勢(shì)。綠光：血液及視網(wǎng)膜色素上皮高度吸收，葉黃醇少量吸收，易掌握治療終點(diǎn)，晚期光斑瘢痕色素紊亂輕。黃光：血液高度吸收，散射小，可有效穿過(guò)白內(nèi)障，葉黃醇不吸收，保護(hù)黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜。紅光：可穿透血液、脈絡(luò)膜深層。因其穿透力強(qiáng)，血紅蛋白對(duì)其不吸收，所以白內(nèi)障、玻璃體出血多用紅光，黃斑病變多用黃光，全視網(wǎng)膜光凝多用綠光。 都亞娟等［25］使用氪激光機(jī)（綠光、黃光、紅光、黃綠光）為增殖前期及增殖期的DR患者180例350眼行光凝治療，有效323眼，總有效率為92.3%。

2.2.4 激光治療時(shí)機(jī)選擇 靶器官的損害，是隨著病情的的發(fā)展而逐漸加重的，所以疾病都要 “早發(fā)現(xiàn)，早治療”，這也是中醫(yī) “治未病”思想的體現(xiàn)。魏光杰等［26］對(duì)不同時(shí)期DR患者行激光治療后進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)DR的早期、增殖前期激光治療的治愈率顯著高于晚期增殖型期。

2.3 中藥聯(lián)合激光治療DR病變

激光治療效果顯而易見(jiàn)，但激光治療有很多副作用，如光斑反應(yīng)性水腫、光損傷、視網(wǎng)膜對(duì)光敏感度下降等，且激光不能改變疾病的病程發(fā)展。長(zhǎng)期以來(lái)，不少學(xué)者采用中藥治療DR，并顯示出在治療視網(wǎng)膜病變、促進(jìn)玻璃體積血的吸收、改善視功能以及減輕激光副作用等方面有一定的療效。但中藥不能消滅新生血管和視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)，不能阻止新生血管所致的出血。采用中藥聯(lián)合激光治療DR，可促進(jìn)出血、滲出的吸收，可縮短病程，減少DR發(fā)展到視網(wǎng)膜脫離的概率，揚(yáng)長(zhǎng)避短，達(dá)到治療的最佳效果。吳權(quán)龍等［27］對(duì)確診為增殖前期及增殖期的DR患者使用散血明目片聯(lián)合激光治療視力提高和不變率為90.3%，優(yōu)于單純激光治療的76.8%。喻青等［28］采用視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合糖明湯治療DR 38眼；有效率為 84.2%。

2.4 玻璃體切除術(shù)

玻璃體切除術(shù)主要用于玻璃體嚴(yán)重出血無(wú)法進(jìn)行光凝及牽拉性網(wǎng)脫患者，是針對(duì)玻璃體收縮及其并發(fā)癥進(jìn)行治療，目的在于解除黃斑及其他視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)屈光間質(zhì)的透明性，以利于視網(wǎng)膜光凝治療。邵翠玲［29］通過(guò)對(duì)83例行玻璃體切除治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行的臨床觀察和護(hù)理，證明了玻璃體切除術(shù)是防止視網(wǎng)膜脫離和黃斑裂孔的最直接有效的手段。

3 結(jié) 語(yǔ)

糖尿病患者的藥物、食物依從性差，醫(yī)生DR知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的不足以及治療范圍小是DR高發(fā)的主要原因。因此加大宣傳教育力度，使DR深入人心；加大普檢范圍，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早治療；把握糖網(wǎng)病光凝術(shù)的最佳有利時(shí)機(jī)，合理選擇光凝方法，加以中藥治療，為病人解除痛苦，帶來(lái)光明。

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