門九章，李孝波

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024； 2.湖北中醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065）

自50年代辨證論治被確定為中醫(yī)學(xué)的兩大特色之一以來，“證”作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論關(guān)鍵問題與臨床思維的核心對象，對證的研究一直是準(zhǔn)確理解中醫(yī)學(xué)的核心所在。目前，雖然學(xué)術(shù)界提出了多種研究思路與目標(biāo)，在“證”實質(zhì)的研究、證候診斷規(guī)范化研究以及證候與疾病的關(guān)系研究等方面也取得了一定進(jìn)展，但迄今尚無成熟可行的研究結(jié)果。從目前研究成果的內(nèi)容分析，幾乎所有研究“證”的課題都是在識別和證明“證”的。對于“證”的認(rèn)識缺乏理論上的根本突破，這是導(dǎo)致研究工作中的行為偏差的主要原因。本文擬通過對辨證論治的深入剖析，旨在運用功能態(tài)的觀點對“證”提出一種更為合適的闡解方式，為解除當(dāng)前“證”研究所面臨的困惑，繼而為研究和建立新的證候研究模式提供一些有益的思路。

中醫(yī)的特色之一是辨證論治。辨證論治是一個過程，辨證是論治的前提，論治是辨證的結(jié)果與目的，二者前后呼應(yīng)，緊密聯(lián)系。這其中，緊緊圍繞的核心內(nèi)容是“證”，需要重新認(rèn)識的也是“證”。

1 辨 證

辨是辨證的方法，證是辨證的目的與結(jié)果，所謂“辨證”，實際可理解為“辨為某證”，即通過對患者大量疾病現(xiàn)象的觀察采集與分析鑒別，判斷為某“證”?！白C”作為中醫(yī)學(xué)獨特的辨識過程與辨識內(nèi)容結(jié)果的一個標(biāo)識命名，是思維的產(chǎn)物，并不直接等同于癥狀的“癥”。 雖然癥狀是辨證的起點和主要內(nèi)容，但卻并非“證”的本身。證是對疾病內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識，而不僅僅是對疾病外在現(xiàn)象的一般概括，之所以被稱作“辨證”，而非“辨癥”，意義就在這里。

明確了證的大概，接下來是關(guān)于證的內(nèi)涵的解釋。證的定義，現(xiàn)行的說法（參考相關(guān)統(tǒng)編教材）是指依據(jù)四診收集的證據(jù)，對疾病發(fā)展階段中的病因、病位、病性、病機(jī)、病勢及邪正斗爭強(qiáng)弱等方面情況的病理概括。這一定義并不為錯，但遺憾的是，它其實僅僅是對“證”的一種描述，而遠(yuǎn)未觸及“證”的內(nèi)涵。中醫(yī)學(xué)中通行的“證”名，大都是用病因、病位、病性、病勢等詞語，以或單個或組合的形式來描述和表達(dá)什么是“證”。如“表虛證”，包含有病位和病性的內(nèi)容；“亡陽證”，包含了病性與病勢的內(nèi)容；再如“風(fēng)寒表實證”，則更包含了病因、病性、病位等三方面的內(nèi)容；用“證”名作為辨證的結(jié)果可以，但是用來說明證的內(nèi)涵則不妥。

原有理論既然不能深刻揭示證的科學(xué)內(nèi)涵，那么，證的本質(zhì)是什么？證其實就是患病狀態(tài)下的人體功能狀態(tài)。簡言之，證是功能態(tài)。疾病都是有規(guī)律的，人體的功能狀態(tài)就是人體患病時可以反映出來的最大的規(guī)律，可幸的是中醫(yī)學(xué)經(jīng)過千年摸索發(fā)現(xiàn)并把握了這個規(guī)律，這是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的特色所在。不同的文化哲學(xué)背景與不同思維模式會塑就不同的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，中醫(yī)學(xué)對生命現(xiàn)象的認(rèn)識是建立在元氣本體論之上的哲學(xué)本體論基礎(chǔ)上的，這一點有別于西方醫(yī)學(xué)的原子論。元氣的概念、內(nèi)涵是不可分割性，強(qiáng)調(diào)綜合，這一哲學(xué)本體論使得中醫(yī)學(xué)在其理論建構(gòu)過程中放棄了對物質(zhì)結(jié)構(gòu)的深入探求，加之原有歷史條件下中國特有的“道高于器”的理念印象以及相對落后的技術(shù)手段的限制，中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病多不是從結(jié)構(gòu)出發(fā)，而是在不破壞認(rèn)識對象完整性的前提下側(cè)重從整體和動態(tài)的角度入手，大量地依賴于廣泛聯(lián)系的觀物取象的類比思維模式，注重于通過外在“象”（癥狀）的觀察分析來“司外揣內(nèi)”?？梢哉f，正是中醫(yī)非結(jié)構(gòu)性理論的建構(gòu)，才使中醫(yī)學(xué)獲得了從功能狀態(tài)把握疾病本質(zhì)的特殊形式，因此對人體功能狀態(tài)的判斷成為中醫(yī)學(xué)的主要辨識內(nèi)容并非偶然。

在無數(shù)中醫(yī)學(xué)家倡言看病尤須注重人體體質(zhì)的箴言下，折射的正是中醫(yī)學(xué)對人體功能態(tài)孜孜不倦辨識分類的影子。中醫(yī)學(xué)中關(guān)于病因、病位、病性、病機(jī)、病勢及邪正斗爭強(qiáng)弱等諸如此類的證名，無非是對人體某種功能狀態(tài)籠統(tǒng)而形象的概括；狀態(tài)多種多樣，所以才會有不同的分類，繼而才會有不同的命名；狀態(tài)之間并非截然分開，所以證名與證名之間才會常常交錯，互相重疊。人的功能狀態(tài)是相對恒定、富有規(guī)律的，所以才可以被識別與把握。中醫(yī)學(xué)對功能狀態(tài)的這種認(rèn)識雖部分帶有經(jīng)驗與醫(yī)家個人認(rèn)識的濃厚色彩，但在主體上，它是實踐的產(chǎn)物，是經(jīng)過思維活動的結(jié)晶，是對疾病規(guī)律的宏觀概括，歷經(jīng)淘汰與洗禮，逐步成型而穩(wěn)固。雖然證名可能各異，但其內(nèi)涵與精神實質(zhì)為一，經(jīng)得起檢驗和重復(fù)，這是中醫(yī)學(xué)具有科學(xué)性的內(nèi)在根源，也是中醫(yī)學(xué)診斷的至高境界。

了解了證就是功能態(tài)，也就可以明確辨證的核心實是判斷人的功能狀態(tài)！中醫(yī)辨證的過程即是識別功能狀態(tài)的過程，或者說是功能診斷的過程。對“證”的獨特認(rèn)識決定了中醫(yī)學(xué)獨特的“辨”的內(nèi)容，例如面對同樣的客觀對象，與西醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)視野下的認(rèn)識對象會有很大不同。表面上無論中西醫(yī)學(xué)，皆有辨的過程，面對同樣的客觀對象，采集分析病理信息，然后作出判斷，從而得出這是什么病的結(jié)論，二者辨的過程看似一致，但辨的內(nèi)容卻大相徑庭。這是因為，“客觀對象”與“認(rèn)識對象”這兩個名詞代表的內(nèi)涵并非等同?！翱陀^實踐中，我們說中西醫(yī)的對象是同一的，這只是說它們的客觀對象是同一的，而不是指其認(rèn)識對象也是同一的。因為客觀對象并不直接就是認(rèn)識對象，客觀對象能否成為認(rèn)識對象是需要許多主體條件的”［1］。

正是由于對人體功能狀態(tài)的獨特認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象與西醫(yī)學(xué)并不一致。換言之，在中醫(yī)學(xué)的辨證思維里，只要有助于判別人體功能狀態(tài)的信息均被納入到中醫(yī)的辨識系統(tǒng)，這種認(rèn)識直接決定了中西醫(yī)學(xué)在認(rèn)識對象上的巨大差異。受此思維影響，中醫(yī)學(xué)在臨床診斷過程中必然會大量地采集與辨證可能相關(guān)的一切因素，詳盡而細(xì)微，全面而思辨。不僅病人當(dāng)下表現(xiàn)出來的癥狀體征可以作為辨證的依據(jù)，所有有助于判斷功能狀態(tài)這一結(jié)果的有關(guān)內(nèi)容都可以進(jìn)入中醫(yī)認(rèn)識視野，成為中醫(yī)的獨特認(rèn)識對象，參與到中醫(yī)學(xué)的辨證過程中。中醫(yī)學(xué)之所以側(cè)重從人與自然的整體統(tǒng)一性及人與社會的和諧一致性的角度來分析、探知疾病，正是這一思維模式的具體體現(xiàn)。因此，在中醫(yī)里，“上知天文、下通地理，中曉人事”，不是一句空洞的套話，反而是成為辨證過程實實在在的所必需的考察對象，這一過程使得中醫(yī)學(xué)對疾病的探知范圍更廣。又如，中醫(yī)有“三因制宜”之說，即在診治疾病之時，注重結(jié)合時節(jié)、地域、患者體質(zhì)等多因素去考察推測疾病的機(jī)理。故在診病問診之時，人們會發(fā)現(xiàn)這樣一個有趣的現(xiàn)象，中醫(yī)看病好像不是看病，反而像是兩個老朋友閑聊一般，世事人情，家長里短，談笑風(fēng)生，無所不及。中醫(yī)一直以來就是通過這種方式來完成對認(rèn)識對象病史資料的采集過程。再如，中醫(yī)看病講究一定要見病人本身，就是因為中醫(yī)看病不僅僅是看“病”，更是看人！不僅是看人的自身，也側(cè)重從人與自然的角度來認(rèn)識疾病，更為注重整體性與強(qiáng)調(diào)和諧的重要性。甚至要透過人的狀態(tài)，看到人所生活的環(huán)境甚至是日常生活方式對人的潛在影響，也只有這樣才有助于最終對其功能狀態(tài)作出準(zhǔn)確的判斷。

同樣，這也可以幫助我們理解為什么類比法會在中醫(yī)學(xué)中得以大量應(yīng)用。中醫(yī)正是寄希望通過對人所生活的環(huán)境的綜合考察，取象比類，由此及彼，進(jìn)而來推究人的功能狀態(tài)。這一過程從古至今，雖然部分認(rèn)識對象有所不同，但其精神實質(zhì)卻是一脈相承。同時，由于是功能診斷，要對錯綜復(fù)雜的疾病因素條分縷析，辨明主次，歸納概括，因此就對醫(yī)生個人思辨能力的因素提出了很高要求。中醫(yī)辨證之所以選取“辨”字，本就包含有思辨的意思。此外，學(xué)中醫(yī)講究悟性，亦當(dāng)與此有關(guān)。

2 論 治

“論治”是“辨證”的目的與結(jié)果。明確了功能狀態(tài)，對疾病的把握就沒有大問題。在辨明功能態(tài)的前提下，根據(jù)功能狀態(tài)再進(jìn)一步施治，治療時就可有的放矢，靈活施治。中醫(yī)之所以有效，還保持有頑強(qiáng)生命力的根本原因是由于它無論是在理論上還是實踐上，都緊緊把握住了人體功能態(tài)這個核心，認(rèn)識功能態(tài)，調(diào)整功能態(tài)，這是中醫(yī)的最大成功，也是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的科學(xué)所在。從古至今，雖然歷代醫(yī)家們對功能狀態(tài)的描述非常繁雜甚至臆想成分頗多，但是針對特定的功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整的思路則是完全一致和正確的。經(jīng)過幾千年人體實踐，無數(shù)次的臨床摸索，逐步找到一些調(diào)整功能態(tài)的有效方法。既然是以調(diào)整為旨?xì)w，那么方法就不局限于方藥，只要有助于人體功能狀態(tài)的恢復(fù)的方法都可以應(yīng)用，所以中醫(yī)學(xué)包含非常豐富的、靈活的治療手段，可以是方藥，也可以是針灸推拿，按摩導(dǎo)引，甚至是貼心的幾句撫慰話都可以成為治療的關(guān)鍵。

然而必須再次強(qiáng)調(diào)的是，中醫(yī)的論治必需是建立在對患病狀態(tài)下人體功能狀態(tài)判斷這個基礎(chǔ)上進(jìn)行的。從這個意義上講，單純的功能判斷或是單純的方藥和方法都沒有實際的意義。如果說單純的方藥方法使用是幸而偶中的游兵散勇，那么單純的功能判斷將只能淪為無用的理論空談。只有在功能狀態(tài)與治療方法間存在有規(guī)律性的關(guān)聯(lián)的前提下，功能狀態(tài)判斷的結(jié)果（即證名）才會有現(xiàn)實意義，離開論治的實踐部分，中醫(yī)學(xué)將陷入虛無。有人曾極端地說，只有中醫(yī)的論治是中醫(yī)學(xué)真正科學(xué)的內(nèi)容，其實這句話準(zhǔn)確的表述應(yīng)該是：建立在對疾病規(guī)律功能判斷基礎(chǔ)上的論治才是中醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)容。

人非機(jī)器，生命的復(fù)雜性決定了人類對疾病的認(rèn)識將是一個非常漫長而坎坷的過程。在醫(yī)學(xué)發(fā)展實際仍處于機(jī)械的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)水平的時代背景下，中醫(yī)學(xué)正是由于選擇了功能診治這一途徑，決定了它在醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療實踐中具有不可替代的優(yōu)勢。但不可否認(rèn)的是，中醫(yī)學(xué)在大量運用功能診治過程中也存在不少易于產(chǎn)生誤解的缺憾，筆者認(rèn)為最大的現(xiàn)實問題是緣于無法給功能予以準(zhǔn)確命名所致。在得出對于某種功能狀態(tài)的認(rèn)識后，給這種功能狀態(tài)予以命名就形成了我們現(xiàn)在所謂的證的各種名稱。雖然眾多的歷代醫(yī)家在判斷功能狀態(tài)這一思維過程中并無根本差異，但是受歷史文化局限以及中國語言文字思維模式的影響，會出現(xiàn)這么一種現(xiàn)象，即對同一種功能狀態(tài)的命名很可能是不同的證名或者雖是同一個證名但其代表的卻是完全不同的幾個功能狀態(tài)。這種名不副實現(xiàn)象的發(fā)生幾乎是必然的，因此關(guān)鍵問題并不在于如何避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，而在于要對這種現(xiàn)象有清醒和明確的認(rèn)識。證是功能態(tài)，而不是證名本身。一個命題，假如提出問題的方法不對，那么將永遠(yuǎn)無法找到正確的答案。如果把證名本身去作為研究對象，而不是去研究證所代表的功能狀態(tài)，那么得不出什么有價值的結(jié)論也就不足為奇了。當(dāng)前我們研究工作中面臨的諸多困惑以及出現(xiàn)的種種研究偏差或許正是由于對證的內(nèi)涵的不理解所致，本文之所以有意要重新解讀證，意義恰在于此。

［1］門九章，常存庫.中西醫(yī)結(jié)合的文化思考：中西醫(yī)結(jié)合的必然性論證［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1998，19（5）：250-251.