劉長(zhǎng)偉

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，尤其是公立醫(yī)院改革、國(guó)家基本藥物制度、醫(yī)藥分開(kāi)、單病種臨床路徑管理等配套措施的實(shí)施，醫(yī)院的生存和發(fā)展遇到了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[1]。筆者就如何適應(yīng)新形勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行了探討。

1 以技術(shù)創(chuàng)新為牽引，夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的基礎(chǔ)

技術(shù)水平是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù)的能力，它是形成醫(yī)療質(zhì)量的前提條件。醫(yī)院從提高全體醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)入手，加強(qiáng)全員培訓(xùn)[2]，嚴(yán)格崗前培訓(xùn)及規(guī)范化培訓(xùn)，技術(shù)人員分三個(gè)層次培訓(xùn)，即初級(jí)技術(shù)職務(wù)人員重點(diǎn)加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范養(yǎng)成，打牢專(zhuān)業(yè)技術(shù)的基礎(chǔ)；中級(jí)技術(shù)職務(wù)人員重點(diǎn)提高專(zhuān)業(yè)理論、技能；高級(jí)技術(shù)職務(wù)人員重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握發(fā)展前沿和現(xiàn)代管理理論。培訓(xùn)中始終堅(jiān)持嚴(yán)密組織、嚴(yán)格訓(xùn)練、全面考核，做到基礎(chǔ)訓(xùn)練與專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練相結(jié)臺(tái)、全員訓(xùn)練與科室訓(xùn)練相結(jié)合，保證醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)與醫(yī)院發(fā)展要求相適應(yīng)。在強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)“差異化發(fā)展”理念，緊跟國(guó)際醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿，大力發(fā)展高新技術(shù)。圍繞重大疑難危重疾病診治，實(shí)行跨學(xué)科“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”，搶占技術(shù)制高點(diǎn)，在手足顯微外科、組織器官移植（腎、肝、角膜、骨髓移植）、脊髓損傷治療、微創(chuàng)手術(shù)、介入治療、肝硬化治療等方面形成技術(shù)特色，處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，其中腎移植數(shù)量列全國(guó)前10位。消化內(nèi)鏡中心為中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)中心山東基地，心內(nèi)科為首批軍隊(duì)冠心病介入診療培訓(xùn)基地。注重發(fā)揮重點(diǎn)學(xué)科輻射作用，實(shí)施學(xué)科優(yōu)化重組，組建優(yōu)勢(shì)學(xué)科群，整體規(guī)劃建設(shè)病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室及實(shí)驗(yàn)室，提升重點(diǎn)學(xué)科的綜合實(shí)力，建成了骨科、神經(jīng)醫(yī)學(xué)、腫瘤、醫(yī)學(xué)影像、小兒心胸外科5個(gè)軍區(qū)研究所。目前，醫(yī)院有8個(gè)全軍醫(yī)學(xué)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┲行模?3個(gè)軍區(qū)醫(yī)學(xué)研究所或?qū)？萍夹g(shù)中心。雄厚的學(xué)科技術(shù)實(shí)力為醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)注入了強(qiáng)大的動(dòng)力，夯實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的基礎(chǔ)。

2 以人人參與為根本，建立立體網(wǎng)絡(luò)化的管理機(jī)構(gòu)

國(guó)家施行新醫(yī)改政策后，逐步建立了國(guó)家基本藥物制度、單病種臨床路徑管理，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、程序化和規(guī)范化，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更高的要求，監(jiān)管難度加大，單靠職能部門(mén)管理難以達(dá)到預(yù)期效果。同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量的形成的特點(diǎn)也決定了醫(yī)務(wù)人員在管理中要發(fā)揮主體作用。為此，醫(yī)院按照質(zhì)量管理的基本原則，認(rèn)真策劃質(zhì)量管理的體系，構(gòu)筑了以三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)為主體的多層次管理機(jī)構(gòu)。實(shí)行科室自控、科間互控和職能部門(mén)督查相結(jié)合的管理模式，實(shí)現(xiàn)管理主體的多元化。第一級(jí)是醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任主任委員，辦公室設(shè)在質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)制訂質(zhì)量

目標(biāo)及質(zhì)量計(jì)劃，并提出改進(jìn)質(zhì)量的建議。第二級(jí)是各職能科室在其分管的職責(zé)范圍內(nèi)實(shí)施質(zhì)控，定期對(duì)各科室、各部門(mén)實(shí)施質(zhì)量考評(píng)，并將質(zhì)控結(jié)果反饋至質(zhì)量管理科。第三級(jí)是各科室質(zhì)量控制小組。由主任、護(hù)士長(zhǎng)和住院總醫(yī)師等人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)科室自控和科間互控。在科室自控方面，負(fù)責(zé)制定年度質(zhì)量管理的計(jì)劃，每月召開(kāi)質(zhì)控小組例會(huì)，分析本科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量現(xiàn)狀，組織自測(cè)自評(píng)工作，做到每份病歷都有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士，做好科內(nèi)質(zhì)量自查與記錄。在科間互控方面，輔助檢查科室考核臨床科室申請(qǐng)單質(zhì)量，藥劑科考核臨床科室處方及合理用藥情況，臨床科室監(jiān)測(cè)醫(yī)技科室服務(wù)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量等，起到了雙向監(jiān)督的作用。從而變單純由職能科室的質(zhì)量監(jiān)控為自我質(zhì)量控制和相互質(zhì)量控制，樹(shù)立人人是被管理者，人人又是管理者的意識(shí)，把管理變?yōu)槎鄬哟蔚墓芾?，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，將全院的質(zhì)量管理工作形成了全員參與、上下結(jié)合的良好格局。

3 以評(píng)價(jià)體系為依據(jù)，實(shí)施全員醫(yī)療質(zhì)量考核

3.1 量化管理是醫(yī)院科學(xué)化管理的一個(gè)重要原則 不同的專(zhuān)業(yè)科室、不同的醫(yī)務(wù)人員，工作性質(zhì)不同，如何科學(xué)合理的界定每個(gè)科室和醫(yī)師的醫(yī)療工作質(zhì)量，并進(jìn)行量化評(píng)價(jià)是醫(yī)院管理的難點(diǎn)，也直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理的效果。筆者所在醫(yī)院經(jīng)過(guò)幾年的探索，健全了二級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[3]，實(shí)行全員質(zhì)量考核。

3.2 建立健全科室質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 以國(guó)家各類(lèi)衛(wèi)生政策法規(guī)以及各專(zhuān)業(yè)科室建設(shè)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)院的各類(lèi)管理制度進(jìn)行了梳理，明確了標(biāo)準(zhǔn)并匯編成冊(cè)，其中包括科室主任、主任醫(yī)師等各類(lèi)人員崗位職責(zé)20余類(lèi)，院總值班制度、會(huì)議制度、信息工作制度、請(qǐng)示報(bào)告制度等各崗位工作制度40余項(xiàng)，危重患者搶救制度、交接班制度、查對(duì)制度、三級(jí)檢診制度、病歷討論制度等醫(yī)療制度50余項(xiàng)，各種管理規(guī)定30余份。醫(yī)院還把衛(wèi)生部制定下發(fā)的各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、科室建設(shè)規(guī)范以及112個(gè)單病種的臨床路徑進(jìn)行了匯編。在此基礎(chǔ)上，制訂了一整套全面質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行千分制管理。根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)不同，分為基礎(chǔ)指標(biāo)和浮動(dòng)指標(biāo)兩種類(lèi)型?；A(chǔ)指標(biāo)為月考核指標(biāo)，設(shè)立思想政治、行政管理等共同指標(biāo)4大類(lèi)30小項(xiàng)；根據(jù)科室工作性質(zhì)不同，分別設(shè)立內(nèi)科、外科以及各醫(yī)技科室考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)共178項(xiàng)；各項(xiàng)指標(biāo)均設(shè)基礎(chǔ)分。浮動(dòng)指標(biāo)為年度考核指標(biāo)，包括大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、科研成果等20項(xiàng)指標(biāo)，不設(shè)基礎(chǔ)分，按實(shí)際得分計(jì)算，年度考核由每月考核結(jié)果和浮動(dòng)指標(biāo)考核得分共同構(gòu)成。從而增強(qiáng)了考核的科學(xué)性和實(shí)用性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全院科室管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、科研教學(xué)、衛(wèi)勤訓(xùn)練、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等的全面考核。通過(guò)實(shí)施科室質(zhì)量評(píng)價(jià)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的工作程序和工作標(biāo)準(zhǔn)，依法治院的管理水平得到提高，醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的自覺(jué)性得到加強(qiáng)。

3.3 建立醫(yī)師臨床工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是由每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的工作構(gòu)成的，為調(diào)動(dòng)個(gè)體的積極性，達(dá)到全員監(jiān)控的目的。通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法，研究制訂了醫(yī)師臨床工作質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，把醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、服務(wù)態(tài)度等分解為20個(gè)指標(biāo)，分別賦予不同的權(quán)重和分值，采用TOPSIS法建立了評(píng)估模型，并依托軍字一號(hào)工程，組織開(kāi)發(fā)了醫(yī)師臨床工作質(zhì)量評(píng)價(jià)軟件。軟件由工作質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)效益、質(zhì)量檢查、綜合評(píng)價(jià)和幫助共6個(gè)菜單組成，其中質(zhì)量檢查菜單的數(shù)據(jù)來(lái)源于職能科室檢查結(jié)果，由手工錄入；其余數(shù)據(jù)由軟件自動(dòng)從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取，提高了質(zhì)量管理效率。通過(guò)定期的考核評(píng)價(jià)，科學(xué)合理地界定了醫(yī)務(wù)人員臨床工作的數(shù)量與質(zhì)量的關(guān)系，激發(fā)人才之間的競(jìng)爭(zhēng)，既為科室獎(jiǎng)金的二次分配提供了依據(jù)，又避免了以往對(duì)醫(yī)師的評(píng)價(jià)中一次缺陷、全盤(pán)否定的弊端，同時(shí)，由于上級(jí)醫(yī)師的部分評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)源于下級(jí)醫(yī)師，使各級(jí)醫(yī)師的責(zé)任更加明顯，逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把好質(zhì)量關(guān)的意識(shí)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。隨著醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)能力得到提高。

4 以檢查監(jiān)督為手段，實(shí)施全方位質(zhì)量控制

醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量控制手段得到豐富和發(fā)展，筆者所在醫(yī)院通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查與網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)控制相結(jié)合的方法，實(shí)施全方位的質(zhì)量控制[4]，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的目的。

4.1 加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每周組織查房，指導(dǎo)科室業(yè)務(wù)建設(shè)，幫助解決問(wèn)題。職能科室每月組織專(zhuān)家按照工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，抽查全院住院病歷1000份、每個(gè)科室抽查運(yùn)行病歷6份，對(duì)術(shù)前討論制度、交接班制度、查對(duì)制度、知情同意制度等醫(yī)療核心制度進(jìn)行全面檢查。醫(yī)院每季度組織一次全院性的醫(yī)護(hù)質(zhì)量大檢查，檢查人員由醫(yī)務(wù)部各職能科室、護(hù)理部、藥劑科等有關(guān)人員組成。檢查內(nèi)容包括診療質(zhì)量、核心制度、合理用藥、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等，檢查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)講評(píng)，督促科室改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，如危重患者搶救、三級(jí)檢診、病歷討論、圍手術(shù)期管理、抗菌藥物使用等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)研究，拿出有效對(duì)策。通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不斷完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4.2 實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)檢測(cè) 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)受人力、物力資源的限制，難以做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，也容易受到人為因素的干擾，效果不夠理想。為此，醫(yī)院在現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)的基礎(chǔ)上，充分應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，健全網(wǎng)絡(luò)檢測(cè)手段，實(shí)施全程全方位質(zhì)量控制。一是建立醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制系統(tǒng)。實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)，建立不同科室或病種病歷的時(shí)限質(zhì)控點(diǎn)、查房質(zhì)控點(diǎn)、手術(shù)質(zhì)控點(diǎn)、會(huì)診質(zhì)控點(diǎn)、搶救質(zhì)控點(diǎn)等，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的時(shí)效性指標(biāo)、內(nèi)容一致性指標(biāo)以及制度指標(biāo)進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)。該系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量檢測(cè)信息即時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題直接反饋到各用戶(hù)。醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)師工作站后，該系統(tǒng)將自動(dòng)彈出所在科室的質(zhì)量缺陷信息。同時(shí)，管理部門(mén)通過(guò)該系統(tǒng)可以全面了解全院各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量情況。實(shí)現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的網(wǎng)絡(luò)化、反饋的自動(dòng)化，增強(qiáng)了檢測(cè)的透明度，變事后反饋為實(shí)時(shí)反饋，提高了質(zhì)量監(jiān)測(cè)反饋的實(shí)效性和針對(duì)性，解決了以前質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息反饋速度慢、針對(duì)性不強(qiáng)的缺陷，促進(jìn)了各種質(zhì)量缺陷的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早改進(jìn)、早預(yù)防。二是應(yīng)用總部配發(fā)的合理用藥檢測(cè)系統(tǒng)，對(duì)藥物使用的頻次、劑量、配伍進(jìn)行檢測(cè)，指導(dǎo)科室合理用藥。三是開(kāi)發(fā)單病種臨床路徑實(shí)時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)。以衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，為每一個(gè)病種建立監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，包括住院期間標(biāo)準(zhǔn)化的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑、完成各項(xiàng)診療活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間等；提高了單病種醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。

5 以激勵(lì)制度為支撐，保證質(zhì)量管理持續(xù)有效開(kāi)展

完善質(zhì)量信息系統(tǒng)。為加強(qiáng)質(zhì)量信息的溝通，保證質(zhì)量管理的權(quán)威性，醫(yī)院加強(qiáng)了質(zhì)量信息的反饋。每月考核結(jié)果除在醫(yī)院大周會(huì)講評(píng)、網(wǎng)絡(luò)上通報(bào)以外，還把各科室每月監(jiān)測(cè)考核情況尤其是存在問(wèn)題方面，單獨(dú)制定反饋表格下發(fā)到每個(gè)科室，這樣既有利于科室有針對(duì)性的改正問(wèn)題，也便于各被考核科室監(jiān)督考核情況，增強(qiáng)了質(zhì)量考核的透明度，保證考核的公開(kāi)、公平、公正。建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心的績(jī)效分配模式。為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院改革了以按經(jīng)濟(jì)收入為主要指標(biāo)的績(jī)效分配方式，采取優(yōu)勞優(yōu)得、按勞付酬，以醫(yī)務(wù)人員診治患者的數(shù)量、質(zhì)量及效率來(lái)作為績(jī)效考核的主要標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合科研教學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)崗位來(lái)作為分配的參考。各科室每月質(zhì)量檢查結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤，2007年實(shí)施考核時(shí)，扣分科室達(dá)到100%，個(gè)別規(guī)章制度全院落實(shí)率僅為40.6%，扣分最多的達(dá)到200分。目前，扣分科室雖仍為70%左右，但出現(xiàn)的問(wèn)題明顯減少，扣分最多的僅為50分左右，各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)率均達(dá)到了95%以上。科室年度考核結(jié)果進(jìn)行全院排名，并作為年終獎(jiǎng)勵(lì)和評(píng)選先進(jìn)的重要依據(jù)，醫(yī)院每年拿出100余萬(wàn)元，對(duì)質(zhì)量建設(shè)先進(jìn)的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。個(gè)人考核結(jié)果與立功受獎(jiǎng)、獎(jiǎng)金分配、晉職晉級(jí)掛鉤。從而使各類(lèi)考核真正落到了實(shí)處，保證了質(zhì)量監(jiān)督管理的深入持續(xù)開(kāi)展。

幾年來(lái)，筆者所在醫(yī)院大力推行全面質(zhì)量管理，擴(kuò)大了質(zhì)量控制的深度和廣度，保證了醫(yī)療質(zhì)量組織落實(shí)、制度落實(shí)、責(zé)任落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，贏得了患者信賴(lài)，醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力得到明顯提升。醫(yī)院先后被評(píng)為“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”、“全國(guó)醫(yī)院感染管理先進(jìn)單位”、軍區(qū)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”先進(jìn)單位、山東省“愛(ài)民醫(yī)院”、“百佳醫(yī)院”等，被山東省確定為突發(fā)事件醫(yī)療救援、醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益不斷增強(qiáng)。

[1]佟雪飛．適應(yīng)新形勢(shì) 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2001，21(9)：4l-41．

[2]劉世君，徐茂云，魏 巍.醫(yī)院加強(qiáng)全面質(zhì)量管理的幾點(diǎn)思考[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（1）：78-79.

[3]徐茂云，盧兆桐，魏 巍.醫(yī)師臨床工作個(gè)體化評(píng)價(jià)系統(tǒng)的研究[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（7）：688-689.

[4]郭念凱，趙治堂，馬向杉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的幾點(diǎn)做法[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（7）：884-885.