天津市靜?？h醫(yī)院（301600）楊洪芬

1 資料和方法

1.1 一般資料 1998年1月～2008年1月在天津市靜海縣醫(yī)院住院治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥10例患者，年齡25～39歲，平均年齡32歲，發(fā)病時(shí)間5個(gè)月～9年。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀 患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后5個(gè)月～9年間腹壁切口瘢痕處或瘢痕周圍疼痛性腫塊，局部皮膚呈紫藍(lán)色，多位于皮下脂肪層，病灶直徑1～6cm不等，隨月經(jīng)變化，經(jīng)期或經(jīng)期前后腫塊增大，局部脹痛明顯，可呈進(jìn)行性加重。查體發(fā)現(xiàn)腫塊無(wú)紅腫、熱痛等炎癥表現(xiàn)，經(jīng)抗生素z治療或理療無(wú)效。

1.2.2 輔助檢查 10例患者均行彩色超聲多普勒檢查，提示腹壁內(nèi)低回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，包膜不完整，包膜內(nèi)缺少血流頻譜信號(hào)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)后3～7天，采用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)前做手術(shù)切口邊緣標(biāo)識(shí)，切緣距腫塊0.5～1cm左右，術(shù)中發(fā)現(xiàn)向下侵及肌肉筋膜者2例，3例位于腹壁肌層中。術(shù)后預(yù)防感染，切口均I期愈合。1.4 結(jié)果 術(shù)后病理檢查顯示，在增生的纖維組織中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)、紅細(xì)胞、炎細(xì)胞。

2 討論

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生可能涉及子宮內(nèi)膜種植理論（經(jīng)血逆流及醫(yī)源性種植）、良性淋巴種植或體腔上皮化生學(xué)說(shuō)。盆腔手術(shù)中子宮內(nèi)膜組織醫(yī)源性地播散于傷口處，在激素的影響下增生或誘導(dǎo)周圍的筋膜組織化生成為腹壁子宮腺肌瘤，同時(shí)子宮內(nèi)膜細(xì)胞可能通過(guò)淋巴或血管途徑進(jìn)入瘢痕處形成子宮腺肌瘤。不同手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)生腹壁內(nèi)異癥的概率不同，足月剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生率是0.03%～0.4%，孕中期剖宮取胎術(shù)后發(fā)生率為1.08%[1]。其發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜的直接種植存在密切關(guān)系。手術(shù)時(shí)把子宮內(nèi)膜“帶到了”腹壁切口處，子宮內(nèi)膜在切口處繼續(xù)生長(zhǎng)，最終達(dá)到一定的體積而引起硬結(jié)、疼痛等臨床癥狀。本組10例患者均有剖宮產(chǎn)史，表明剖宮產(chǎn)術(shù)與腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有關(guān)。超聲、CT檢查及高頻多普勒血管造影有助于診斷，但無(wú)特異性[2]。聲像圖可以判斷病變范圍，幫助決定手術(shù)切除的范圍，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)和病變范圍較大的病灶。細(xì)針穿刺抽吸加細(xì)胞學(xué)檢查有助于確定病變性質(zhì)。

對(duì)于腹壁內(nèi)異位癥，手術(shù)切除是首選方法，對(duì)于腫塊巨大估計(jì)切除困難的腹壁內(nèi)異癥病灶，術(shù)前應(yīng)用GnRH-a治療使其縮小后盡快手術(shù)。因子宮內(nèi)膜異位病灶具有種植侵蝕能力，可以侵蝕皮膚、皮下組織，甚至腹部肌肉及腹膜，加之周期性出血致局部纖維組織增生。因此，病程越長(zhǎng)、病變范圍越廣越深。故一經(jīng)確診應(yīng)盡早行局部病灶切除術(shù)，手術(shù)切除范圍要充分，需完整切除病灶，并至少切除病灶邊緣0.5～1cm的正常組織，使切緣干凈防止復(fù)發(fā)，即使絕經(jīng)也應(yīng)該手術(shù)，以防惡變。如果病灶切除后造成腹膜或筋膜嚴(yán)重缺損，宜采用張力線穿過(guò)腹壁筋膜、皮下組織和皮膚達(dá)到腹壁重建的目的，人工補(bǔ)片修補(bǔ)鋪襯更大缺損，防止切口疝的形成[3]。腹壁內(nèi)異位癥惡變率約為0.3%～1.0%，惡變時(shí)間3～20年不等，所以對(duì)于病程長(zhǎng)、年齡大以及多次復(fù)發(fā)者需警惕惡變的可能[4]。本組資料均為育齡婦女，均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后均出現(xiàn)周期性腹部切口疼痛，逐漸加重，在切口瘢痕處可捫及觸痛性包塊，邊界不清，經(jīng)期增大明顯，抗感染治療無(wú)效，結(jié)合B超檢查特點(diǎn)，可初步診斷為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后病理檢查符合子宮內(nèi)膜異位癥的可確診。子宮內(nèi)膜內(nèi)異位癥有惡變可能，但應(yīng)注意與切口部位感染、異物或轉(zhuǎn)移性瘤、結(jié)節(jié)等疾病鑒別。術(shù)后可用甾體激素治療3～6個(gè)月，使殘余病灶萎縮壞死，防止復(fù)發(fā)。