北京腫瘤醫(yī)院（100142）張關(guān)敏 劉紅 張艷華

霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤化療患者具有如下特點(diǎn)：治療過(guò)程復(fù)雜、化療方案常為多藥聯(lián)合、輔助治療藥物較多，患者同時(shí)患有其他基礎(chǔ)疾病。本文主要介紹在淋巴腫瘤科從事臨床藥學(xué)工作的方式與心得體會(huì)，供同行參考。

1 臨床實(shí)踐

1.1 參與臨床交班查房 每天早上參加臨床的交班和查房，并參與疑難病例、死亡病例討論等，為臨床醫(yī)生和護(hù)士提供相應(yīng)的藥學(xué)咨詢服務(wù)。通過(guò)交班與查房了解病區(qū)患者的動(dòng)態(tài)，有利于對(duì)病區(qū)患者情況的全面掌握，篩選出需要特殊藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者，例如當(dāng)日進(jìn)行化療者在治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)者，病情復(fù)雜、合并使用藥物較多者，并對(duì)其進(jìn)行特殊關(guān)注。

1.2 患者用藥教育 針對(duì)需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)的住院患者進(jìn)行用藥教育，告知患者化療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，例如多柔比星使用后尿液顏色會(huì)變紅，讓患者有心理準(zhǔn)備，消除其緊張情緒。向患者解釋所使用藥物的作用，服用注意事項(xiàng)等，并回答患者關(guān)于藥物方面的問(wèn)題。例如淋巴瘤骨髓患者需口服氯膦酸二鈉膠囊，藥師應(yīng)向其解釋正確的服用方法：應(yīng)早晨空腹服用，在之后的1小時(shí)內(nèi)禁食、禁水（白水除外），且不能與含鈣或其他二價(jià)陽(yáng)離子的牛奶、食物或藥物同服，避免影響其吸收而降低藥效。對(duì)患者進(jìn)行用藥教育過(guò)程中，尤其關(guān)注合并慢性疾病，例如糖尿病、高血壓等需要長(zhǎng)期規(guī)律服藥患者，通過(guò)用藥教育，提高服藥依從性。例如，患者田某，男性，51歲，糖尿病病史7年余，未規(guī)律服用降糖藥，入院后測(cè)晚間血糖30mmol/L，次日晨起血糖20mmol/L，藥師在用藥教育時(shí)，向其說(shuō)明規(guī)律服用降糖藥對(duì)于控制血糖的重要性，患者表示理解。

1.3 審核病區(qū)醫(yī)囑 利用HIS系統(tǒng)對(duì)病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核，遇到不合理情況適時(shí)與主管醫(yī)生溝通。審核醫(yī)囑過(guò)程中應(yīng)特別注意某些化療藥物有極量限制，如長(zhǎng)春新堿單次劑量不超過(guò)2mg；某些藥物對(duì)溶媒有特殊要求，如奧沙利鉑只能用葡萄糖溶液配制；需注意患者肝腎功能情況，遇有需要根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量的藥物，根據(jù)所計(jì)算出的肌酐清除率調(diào)節(jié)給藥劑量；關(guān)注藥物配伍禁忌，例如查看某患者的醫(yī)囑：還原型谷胱甘肽1.2 g、維生素k1注射液10 mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中同時(shí)靜脈滴注，由于維生素k1和還原型谷胱甘肽具有配伍禁忌，建議將維生素k1注射液?jiǎn)为?dú)肌內(nèi)或皮下注射，經(jīng)與主管醫(yī)生溝通后，建議被采納。

1.4 為患者建立藥歷 藥歷內(nèi)容包括患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、既往化療方案及評(píng)效結(jié)果，此次入院各種檢驗(yàn)、檢查的客觀記錄、治療方案、用藥情況及用藥合理性分析、可疑藥品不良反應(yīng)情況、相關(guān)的病程記錄等。通過(guò)對(duì)典型患者疾病進(jìn)程和用藥情況的分析，可提高藥師臨床實(shí)踐能力。

1.5 監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并上報(bào) 臨床查房中藥師應(yīng)關(guān)注患者用藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)后，對(duì)其進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)并上報(bào)。要善于從發(fā)生的不良反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，例如某段時(shí)間輸注奧沙利鉑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生較多，通過(guò)詢問(wèn)病區(qū)護(hù)士給藥細(xì)節(jié)得知，在輸注奧沙利鉑前后習(xí)慣用生理鹽水沖管。奧沙利鉑說(shuō)明書(shū)上明確指出只能用葡萄糖注射液溶解，沖管后輸液管路中殘留的生理鹽水和奧沙利鉑接觸后，可能對(duì)藥物的穩(wěn)定性造成影響。在分析完原因以后，與臨床醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行溝通，改用葡萄糖溶液沖管，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率也因此下降。

1.6 對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況進(jìn)行關(guān)注 護(hù)士是醫(yī)囑的最終執(zhí)行人，護(hù)士使用藥品的環(huán)節(jié)在藥品合理使用中很重要。應(yīng)關(guān)注輸液滴注速度、藥物輸注時(shí)是否需要避光、藥品配置后的穩(wěn)定性以及及時(shí)使用等。發(fā)現(xiàn)護(hù)士不規(guī)范的操作時(shí)應(yīng)予以指出，給予解釋說(shuō)明。

2 體會(huì)

2.1 正確定位臨床藥學(xué)工作 明確藥師去臨床不是監(jiān)督醫(yī)生和護(hù)士，而是利用自己的專業(yè)知識(shí)給醫(yī)生和護(hù)士提供幫助，因此須保持謙虛的態(tài)度，多向有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，提高臨床實(shí)踐技能?；颊卟∏閺?fù)雜多變，醫(yī)生對(duì)其診斷治療也非常復(fù)雜，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生在長(zhǎng)期的實(shí)踐中，對(duì)自己的專科用藥都有深入研究，例如對(duì)化療方案的選擇、常用化療藥物的毒性反應(yīng)、患者用藥后的表現(xiàn)等，遠(yuǎn)比藥師熟悉。因此，藥師在臨床不必花很多精力在病情診斷、化療方案選擇上，而應(yīng)該發(fā)揮自己的藥學(xué)專長(zhǎng)，在藥物的合理應(yīng)用過(guò)程以及對(duì)患者的用藥教育方面給予更多關(guān)注。

2.2 開(kāi)展臨床藥學(xué)工作所需要的知識(shí)儲(chǔ)備筆者認(rèn)為，做好淋巴腫瘤科臨床藥師，至少需要掌握兩方面的內(nèi)容。臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)：熟悉淋巴瘤的癥狀體征、診斷檢查、常見(jiàn)病理分型、治療方案選擇等知識(shí)；熟悉相關(guān)指南，如NCCN非霍奇金淋巴瘤治療指南、止吐指南、成人和小兒癌痛治療指南等；掌握淋巴瘤常見(jiàn)化療方案，如R-CHOP方案、DICE方案、ABVD方案等所包含的化療藥物劑量、給藥時(shí)間與方法等。藥學(xué)相關(guān)知識(shí)包括：常用化療藥的作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)等?；煶Ｒ?jiàn)并發(fā)癥，如骨髓抑制、惡心嘔吐時(shí)的處理方法，化療后粒缺合并發(fā)熱的患者抗生素的選用等。尤其應(yīng)關(guān)注與臨床使用相關(guān)的注意事項(xiàng)、配伍禁忌，如順鉑輸注時(shí)應(yīng)避光，依托泊苷稀釋后濃度應(yīng)不超過(guò)0.25 mg/ml，紫杉醇注射液輸注時(shí)需使用非聚氯乙烯材料的輸液器；通過(guò)院內(nèi)HIS系統(tǒng)熟悉該病區(qū)患者的病情及用藥。

2.3 熟悉藥劑科內(nèi)部工作流程 臨床藥師應(yīng)該對(duì)本院已有藥品非常熟悉，在醫(yī)生和護(hù)士遇到問(wèn)題時(shí)，才能給予指導(dǎo)和幫助。另外，需熟知臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)程序、正式購(gòu)藥申請(qǐng)程序等規(guī)章制度。要與科內(nèi)各部門，如藥庫(kù)、病房藥房等建立良好的合作關(guān)系，在臨床上遇到問(wèn)題時(shí)，可尋求他們的幫助，共同為臨床解決實(shí)際問(wèn)題。

2.4 與患者溝通時(shí)應(yīng)注意談話方式與技巧腫瘤病人因病情特殊，在與患者溝通時(shí)應(yīng)充分了解患者及其家屬的情緒與心理特征。談話最好多涉及藥物相關(guān)的知識(shí)，不對(duì)患者病情或治療方案選擇發(fā)表評(píng)論。

2.5 結(jié)合科室實(shí)際情況，將臨床藥學(xué)工作開(kāi)展得更深入 淋巴腫瘤科有一些特殊的治療方案，例如大劑量甲氨蝶呤化療聯(lián)合四氫葉酸解救，自體或異基因造血干細(xì)胞移植?？梢葬槍?duì)此開(kāi)展甲氨喋呤的治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)所監(jiān)測(cè)的血藥濃度值調(diào)整四氫葉酸的解救方案，為臨床提供參考。并進(jìn)行一些群體藥物動(dòng)力學(xué)研究，探討不同病人對(duì)甲氨喋呤清除率快慢差異的原因。