劉 輝,王蘇華,楊曉華

(南充市中心醫(yī)院心臟治療中心ICU,四川 南充 637000)

中心靜脈置管由于管口周圍血流量大,液體易輸注,刺激性藥物對(duì)血管壁不會(huì)造成損害,已廣泛用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、血液循環(huán)衰竭及各種大手術(shù)中。常用穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈,頸內(nèi)靜脈是頭頸部最大的靜脈,管徑粗大,充盈好,且解剖位置變異較少,具有體表標(biāo)志相對(duì)明顯,操作方便,刺激小,置管時(shí)間長(zhǎng),易固定,方便病人起床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。右頸內(nèi)靜脈因穿刺成功率高、安全[1],常作為首選,在我科心臟及普胸術(shù)后廣為應(yīng)用。但隨著中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用,中心靜脈導(dǎo)管感染(CVC-RI)成為院內(nèi)感染的主要原因之一,而導(dǎo)管的局部感染占中心靜脈有關(guān)感染的17%-45%[2]。為了更有效地避免導(dǎo)管局部感染,臨床多主張用無(wú)菌透明敷貼換藥[3]。我科通過(guò)臨床護(hù)理實(shí)踐,選用 3L粘貼傷口敷料(9cm×7cm大小開口敷料)換藥,有效地減少了導(dǎo)管局部皮膚感染,減少了換藥時(shí)疼痛的發(fā)生,增加了病員的舒適感,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選用我科 2008年 1月 -2010年 1月開胸手術(shù)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成年病員360例,年齡 37-82歲,平均年齡 56.5歲,其中男212例,女 148例。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,兩組病員均用碘伏作為皮膚消毒劑,觀察組用 3L粘貼傷口敷料(9cm×7cm大小開口敷料)換藥,對(duì)照組用 3M透明敷料(規(guī)格為 6cm×7cm大小敷料)換藥,均在頸內(nèi)靜脈穿刺置管后 5-9天,病員病情允許時(shí)拔除頸內(nèi)靜脈置管。

1.2 方法

1.2.1 換藥人員:均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),按統(tǒng)一操作流程進(jìn)行換藥,按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。

1.2.2 換藥方法:指導(dǎo)病員頭部伸直盡量偏向?qū)?cè)以充分暴露穿刺點(diǎn),觀察組用浸透碘伏消毒劑的棉簽以穿刺點(diǎn)為中心,由內(nèi)向外行圓周狀消毒,直徑 ＞10cm,共 2次,待干后,將 3L粘貼傷口敷料有吸收層的部位對(duì)準(zhǔn)穿刺口粘貼,開口處交叉貼牢,然后用力壓緊粘貼部位,防脫落;對(duì)照組用用同樣方法消毒待干后,取出無(wú)菌透明敷料,以穿刺點(diǎn)為中心將透明敷料貼到皮膚及導(dǎo)管上,從中間向四周抹平,兩組均為每日更換敷料一次,如有污染、敷料潮濕或與皮膚不服貼時(shí),隨時(shí)更換。1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1 兩組病人穿刺點(diǎn)局部皮膚是否出現(xiàn)感染,局部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為:穿刺點(diǎn)紅腫疼痛,硬塊(面積 ＜2cm2),伴或不伴有膿點(diǎn)、滲液,均定為感染跡象,納入感染病例[4]。

1.2.3.2 疼痛觀察:以第一次換藥時(shí)病人感覺(jué)的疼痛作為判斷。換藥時(shí)應(yīng)順著導(dǎo)管的方向往上撕,以避免導(dǎo)管口的細(xì)菌和小血栓進(jìn)入血管[5],緩慢撕下敷料。疼痛判斷采用口訴描述評(píng)分法(VRS)[6]將疼痛分為四級(jí),0級(jí) 無(wú)痛;Ⅰ級(jí) 輕微痛,可忍受,日常生活不受干擾;Ⅱ級(jí)中度疼痛,疼痛明顯,睡眠受干擾,需用鎮(zhèn)痛藥;Ⅲ級(jí) 重度疼痛,持續(xù)劇烈疼痛,睡眠受到嚴(yán)重干擾,可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位,需用鎮(zhèn)痛藥治療。

2 結(jié) 果

觀察組換藥,局部感染發(fā)生 25例,感染率13.89%,對(duì)照組出現(xiàn)局部感染 46例,感染率25.56%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組經(jīng)比較差異具有顯著性(p＜0.010),見(jiàn)表 1;兩組導(dǎo)管換藥時(shí)疼痛發(fā)生情況為:觀察組發(fā)生 45例,發(fā)生率為 25.00%,對(duì)照組發(fā)生 70例,發(fā)生率 38.89%,兩組間差異有顯著性(p＜0.005),見(jiàn)表 2。

表1 局部感染發(fā)生情況

表2 換藥時(shí)疼痛發(fā)生情況

3 討 論

3.1 大量的文獻(xiàn)報(bào)道表明中心靜脈導(dǎo)管的感染是由于穿刺處的皮膚上的細(xì)菌沿著皮下隧道遷移并吸附在導(dǎo)管外壁而引起的[7],故穿刺部位皮膚護(hù)理尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)療材料也不斷拓展、更新,使護(hù)理操作向簡(jiǎn)易、方便方向發(fā)展,3M透明敷料因其超薄、透明、能防水、易于觀察穿刺插管位置而在臨床上應(yīng)用廣泛,但是因其密閉易造成局部溫暖潮濕,微生物聚居,細(xì)菌從穿刺部位侵入而致感染;拉伸透明敷料后進(jìn)行粘貼時(shí),會(huì)導(dǎo)致皮膚的張力性損傷;并且固定后導(dǎo)管與敷料粘貼緊密不易分離,換藥取出敷料時(shí)容易不慎拔除導(dǎo)管及增加換藥時(shí)疼痛的發(fā)生。

3.2 3L粘貼傷口敷料是一種新型先進(jìn)的外科手術(shù)切口護(hù)理用材料,因其無(wú)毒、無(wú)菌、無(wú)刺激、無(wú)過(guò)敏,膠粘劑敷料與皮膚接觸緊密,粘貼力強(qiáng),柔軟服帖,透氣性好,使用方便;敷料中央有一約 2cm×2cm大小高吸水吸收層,少量滲血、滲液可自行吸收,且不粘連傷口,換藥時(shí)不會(huì)破壞傷口組織,可避免疼痛,有效防止傷口感染;加之它為一開口敷貼,換藥時(shí)不存在導(dǎo)管與敷料不易分離的現(xiàn)象,不會(huì)因不慎導(dǎo)致拔除導(dǎo)管的嚴(yán)重后果發(fā)生及不致增加換藥時(shí)疼痛的發(fā)生,很好地避免了 3M透明敷貼的不足之處。

3.3 有資料表明,導(dǎo)管相關(guān)性感染與留置時(shí)間呈正相關(guān),導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)性越高[8]。故方力爭(zhēng)[9]認(rèn)為中心靜脈置管時(shí)間以不超過(guò) 7天為宜,夏榮等認(rèn)為導(dǎo)管留置時(shí)間小于 7天感染率 0.79%,7-14天 2.36%,大于 14天 14.17%[10]。我科頸內(nèi)靜脈置管留置時(shí)間均為 5-9天,以后改為外周靜脈留置針穿刺置管,很好地減少了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

總之,經(jīng)過(guò)兩年來(lái)的臨床護(hù)理實(shí)踐,我們認(rèn)為:用 3L粘貼傷口敷料為頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后病員換藥,病情允許及早拔除頸內(nèi)靜脈置管,可有效減少頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后穿刺點(diǎn)局部皮膚感染,明顯減輕換藥時(shí)的疼痛,且操作方便,病員感覺(jué)舒適,值得推廣使用。

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