任麗萍

(南充市第五人民醫(yī)院,四川 南充 637000)

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化失代償期的常見(jiàn)并發(fā)癥,也是肝硬化患者的重要死亡原因之一。本病起病急,出血量大,預(yù)后差。內(nèi)鏡下組織膠注射可及時(shí)挽救患者,減少胃靜脈曲張活動(dòng)性出血,提高患者生存期。但內(nèi)鏡下組織膠注射后胃靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率仍較高,為了降低再出血發(fā)生率,2005年 1月到 2009年 12月,我們采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦治療胃靜脈曲張破裂出血 35例,并與單獨(dú)內(nèi)鏡下注射組織膠 35例對(duì)照,對(duì)兩種治療方法的效果進(jìn)行比較。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象:本組 70例,均來(lái)源于我院消化內(nèi)科住院部,男 47例,女 23例,平均年齡(46.8±7.4)歲。經(jīng)臨床、腹部 B超、放射性及纖維內(nèi)鏡確診。其中 27例急性出血,43例有近期出血。依據(jù) Sarin分型,24例為 GOV1(Ⅰ )型,46例為 GOV2(Ⅱ)型,全部患者為重度曲張(53例伴有紅色征)。

1.2 研究方法:本研究應(yīng)用奧林巴斯 GIF-Q240型電子胃鏡,注射針為奧林巴斯 NM-200L-0521 21G一次性注射針,醫(yī)用組織膠(Histoacryl,α-氰丙烯酸烷基酯)由北京瞬康生物制劑公司生產(chǎn)(1mg/ml),超聲儀(VIVIDT)由美國(guó) GE公司生產(chǎn)。先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,并于內(nèi)鏡下選擇好曲張靜脈注射點(diǎn),注射針預(yù)充碘化油,穿刺針刺入曲張靜脈內(nèi)快速注入醫(yī)用組織膠 1-2ml,將注視針管內(nèi)的混合液推入,然后推出針頭。并可依上述步驟進(jìn)行第 2點(diǎn)的注射,每次注射 1-3點(diǎn),總量 2-6點(diǎn)。注射后實(shí)驗(yàn)組口服洛沙坦(25mg/d)3周,然后測(cè)量所有病人門(mén)靜脈內(nèi)徑(DPV)及門(mén)靜脈血流速度(VPV)。隨防 12月觀察再出血率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料均采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組之間相比采用 t檢驗(yàn),同組治療前后對(duì)比采用的配對(duì)t檢驗(yàn),p＜0.05作為有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 急診治療胃底靜脈出血 27例,均全部止血成功,6例發(fā)生少許注射點(diǎn)滲血。擇期注射 43例,9例發(fā)生注射點(diǎn)滲血,余未發(fā)生新發(fā)出血。注射后曲張靜脈團(tuán)增粗、發(fā)白、變硬。注射后內(nèi)鏡復(fù)查,1周見(jiàn)注射點(diǎn)輕度糜爛,胃曲張靜脈呈白色,胃粘膜水腫,胃液分泌增多。2周后見(jiàn)固化組織膠開(kāi)始排出。未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及異位栓塞。隨訪 3-12月,實(shí)驗(yàn)組再出血 7人,再出血率 20%;對(duì)照組再出血 15人,再出血率 42.9%,再出血率有顯著性差異率。

2.2 兩組患者用藥前的 DPV及 VPV等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無(wú)顯著性,治療后實(shí)驗(yàn)組患者的 DPV下降,VPV減慢,與用藥前對(duì)比差異有顯著性(p＜0.05)。而對(duì)照組患者的 DPV及 VPV則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05),見(jiàn)表 1。在治療過(guò)程中對(duì)每一位患者的血壓和心率等體循環(huán)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)所有患者的體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)均處于穩(wěn)定狀態(tài)。

表1 用藥前后 DPV和 VPV比較

3 討 論

胃食管曲張靜脈是最重要的門(mén)體側(cè)支,肝硬化患者約 50%有胃食管靜脈曲張,而且靜脈曲張的出現(xiàn)與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)。在門(mén)脈高壓患者中,胃底靜脈曲張的發(fā)生率為 5%-33%,兩年內(nèi)出血率約25%,同時(shí)也是上消化道出血的主要原因[1]。急性靜脈曲張出血幸存的患者是再出血和死亡的極高危人群。未經(jīng)治療者,其 1-2年內(nèi)平均再出血率為60%,死亡率為 33%。針對(duì)胃底靜脈曲張出血治療的報(bào)道較少,本研究采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦治療胃靜脈曲張破裂出血,以觀察其臨床療效。

胃底曲張靜脈粗大迂曲,管腔較大,注射硬化劑后形成的血栓不足以堵塞整個(gè)管腔,栓塞不完全,達(dá)不到治療目的。出血時(shí)胃底視野不清,準(zhǔn)確的靜脈內(nèi)注射難度較大,注射到靜脈旁達(dá)不到止血的目的,且靜脈旁注射后形成的潰瘍易引發(fā)再出血。胃底靜脈曲張形態(tài)不規(guī)則,常較粗大或迂曲樣,結(jié)扎治療常難以將曲張的靜脈完全套入環(huán)中,結(jié)扎后易發(fā)生胃底靜脈曲張出血,后果嚴(yán)重。目前認(rèn)為,組織膠注射治療為治療胃底靜脈曲張活動(dòng)性出血治療的首選且有效的治療方法,在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用[2]。組織膠聚合熱低,組織刺激性小,具有快速有效地形成血液固化封堵住血管潰破口、即時(shí)止血的特點(diǎn)。豐義寬等[3]報(bào)道組織膠在胃底靜脈曲張出血中的運(yùn)用,急診止血率 93%-100%。王艷梅等[4]報(bào)道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下組織膠粘合劑栓塞治療急診止血率可達(dá) 93%-100%,再出血率 8.6%-42.0%。本研究對(duì)照組注射組織膠后 12月內(nèi)隨訪有 42.9%的再出血率,與上述結(jié)果相符,說(shuō)明組織膠注射后近期止血效果較好,但遠(yuǎn)期來(lái)看仍有較高再出血率。

肝硬化的一系列并發(fā)癥均由門(mén)脈高壓引起,因此長(zhǎng)期、有效地降低門(mén)靜脈壓力,能顯著改善病人的預(yù)后,減少胃食管靜脈曲張破裂出血。目前臨床上預(yù)防門(mén)脈高壓的首選藥物為非選擇性 β受體阻滯劑普奈洛爾[5],但 Orozco等[6]統(tǒng)計(jì)了 10年中 40例服用心得安患者再出血率為 68%;加之需降低至原基礎(chǔ)心率的 25%,且在循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘等疾病中的禁忌使部分患者用藥受到一定程度的限制。研究表明腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在肝硬化病人中活性明顯增強(qiáng),其與門(mén)脈高壓的發(fā)病機(jī)制有關(guān),轉(zhuǎn)換酶抑制劑由于對(duì)體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)影響過(guò)大,用于降低門(mén)脈壓力的治療一直受到限制[7]。近年來(lái),由于對(duì)門(mén)脈高壓病理生理學(xué)機(jī)制的認(rèn)識(shí)的提高,研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑通過(guò)對(duì)肝臟星形細(xì)胞的抑制作用,可降低肝內(nèi)的循環(huán)阻力。Yalniz等[8]的研究結(jié)果顯示血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑纈沙坦可以使肝硬化患者門(mén)脈內(nèi)徑縮小,血流量減少,從而有降低門(mén)脈壓力的作用。Fierbinteau等[9]的研究卻有不同的結(jié)果,使用纈沙坦后門(mén)脈血流量增加,但從另一個(gè)角度分析認(rèn)為是因?yàn)殚T(mén)脈阻力減小之故,因此其結(jié)論也是有助于降低門(mén)脈壓力。韓繼武等[10]的研究也表明血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦可減小門(mén)脈高壓患者的門(mén)靜脈內(nèi)徑,增快門(mén)靜脈血流速度。本研究結(jié)果證實(shí)洛沙坦可降低門(mén)脈高壓,從而減少胃底靜脈曲張患者的遠(yuǎn)期出血。

綜上,內(nèi)鏡下注射組織膠注射可治療胃底靜脈曲張活動(dòng)性出血,再聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑洛沙坦長(zhǎng)期口服治療則可降低胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅?可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本證實(shí)其有效性。

[1] 李建生,張明禮.2007年美國(guó)肝硬化胃底食管靜脈曲張及出血的防治指南[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2008,17(2):85-86

[2] 于中麟.胃食管靜脈曲張結(jié)扎(EVL)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡,2007,1(2):31-32

[3] 豐義寬,張玉英,孫善明,等.組織粘合劑胃鏡注射治療胃底靜脈曲張[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(6):435-436

[4] 王艷梅.內(nèi)鏡下組織膠治療胃靜脈曲張及其進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科,2004,24(12):759-761

[5] BrettBT,Hayes PC,Jalan R.Primary prophylasix of varicealbleeding in cirrhosis[J].Eur JGastroenterolHepatol,2001,13(4):349-358

[6] Orozco H,Mercado MA,Chan C,et al.A comparative study of the elective treatment of vericeal hemorrhage with beta-blockers,transendoscopic sclerotherapy and surgery:a prospective,contmhed and randomized trial during 10 years[J].Ann Surg,2000,232(2):216-219

[7] Zhang CJ,Du RH.The relationship between angiotensinⅡendothelinsand hypertension left ventriculo thickening[J].China Journal Modern Medicine,2002,12(17):34-36

[8] YalnizM,Dem ir A,Arslan A,et al.Short term effects of valsartan on portal blood flow in cirrhotic patients[J].Turk JGastroenterol,2003,14(1):18-25

[9] Fierbinteanu-BraticeviciC,D ragom ir P,Tribus L,et al.Theeffect of valsartan,an angiotansinⅡreceptor antagonist,on portal and systemic hemodynam ics and on renal function on liver cirrhosis[J].JGastrointestin Liver Dis,2006,15(4):337-342

[10] 韓繼武,張億倬,莊麗維,等.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療肝硬化門(mén)脈高壓的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(24):3784-3786