何智勇

(江油市人民醫(yī)院普外科,四川 江油 621700)

1989年 Lichtenstein[1]首先提出“無張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念:“由于現(xiàn)代合成補(bǔ)片的使用,當(dāng)前對所有疝的修補(bǔ)有可能再不擾亂正常的解剖和沒有縫合線張力,這種技術(shù)是簡單的、快速的,幾乎不痛并且有效,不必限制體力活動(dòng)”。1997年起,疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)逐步在國內(nèi)推廣[2],逐漸替代了傳統(tǒng)的修補(bǔ)方式。我院從 2003年 1月至 2009年 12月采用此手術(shù)方法治療了 209例腹股溝疝病人,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 209例病人,男 201例,女 8例,年齡 19-86歲,60歲以上占 75%(157/209)。其中,腹股溝斜疝 149例(其中復(fù)發(fā)疝 26例),直疝57例(其中復(fù)發(fā)疝 7例),直疝合并斜疝 3例。巨大疝環(huán) 26例(疝環(huán) ＞4cm),嵌頓性疝 7例。同時(shí)合并心血管疾病 18例,慢性支氣管炎或哮喘 6例,前列腺增生 16例,糖尿病 3例,血小板減少 4例,過度肥胖 10例。

1.2 材料:采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品(兩種型號:PHS、3DP),一套錐型疝環(huán)充填物和成型補(bǔ)片,包括一個(gè)網(wǎng)狀傘形疝環(huán)填充物(網(wǎng)塞)和一張網(wǎng)狀平片補(bǔ)片,是一種聚丙烯單絲編織的不可吸收材料,具有良好的抗感染力和組織相容性,能迅速與人體組織粘合固定[2]。

1.3 手術(shù)方法[3]:采用連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)腹股溝疝切口,長 4-5cm。疝囊的顯露、精索的游離與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相同,在腹外斜肌腱膜切開后兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于成型補(bǔ)片大小,鈍性分離提睪肌找到疝囊,將疝囊完全游離至疝囊頸部,如疝囊小,則不切開疝囊,直接游離疝囊至內(nèi)環(huán);如疝囊過大,需切開疝囊,還納疝內(nèi)容物,距內(nèi)環(huán)口以遠(yuǎn)端 4-5cm處橫斷疝囊,封閉腹側(cè)疝囊切緣使之成為小疝囊,并游離疝囊至內(nèi)環(huán),遠(yuǎn)側(cè)疝囊可不予處理,但必須徹底止血。將精索游離并用紗條提起,用疝環(huán)錐型充填物將腹側(cè)疝囊從內(nèi)環(huán)處推回入腹,充填物的外瓣與內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜固定 4-6針,要求充填物深度與腹橫筋膜一致。再將網(wǎng)片平坦放置在精索后方腹股溝后壁,有缺口側(cè)朝向精索內(nèi)環(huán)處,以包繞精索再將缺口縫合 1針。網(wǎng)片周緣與聯(lián)合腱、恥骨結(jié)節(jié)處腱膜、腹股溝韌帶相縫合數(shù)針,使網(wǎng)片平整、無皺褶。在精索前方縫合腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚。術(shù)后切口鹽袋壓迫,麻醉反應(yīng)消失后進(jìn)普食。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間 30-65分鐘不等,平均 45分鐘,平均住院 5.5天。術(shù)后創(chuàng)口疼痛輕微,無牽扯感,術(shù)后 6小時(shí)進(jìn)食,8-10小時(shí)下床活動(dòng),20天后恢復(fù)日常工作。術(shù)后 39例出現(xiàn)各種并發(fā)癥,見表 1。209例病人中獲得隨訪 178例,有 31例失訪,隨訪率 85.17%。隨訪 3月-96月,復(fù)發(fā) 2例,復(fù)發(fā)率 0.96%,治愈 207例(99.04%)。期間有 4例因?yàn)槠渌膊』蛞馔鈧λ劳觥?/p>

表1 充填式無張力修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

腹股溝疝的發(fā)生必然有先天或后天因素引起的腹橫筋膜缺損,術(shù)中修補(bǔ)腹橫筋膜、縮小內(nèi)環(huán)口是疝修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)方法都是應(yīng)用自體組織縫合修補(bǔ),無論是加強(qiáng)腹股溝管前壁還是后壁,組織縫合后因局部張力和組織的撕裂,容易導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。1989年 Rutkow[4]首先開始用網(wǎng)狀圓錐形材料及補(bǔ)片開展并推廣疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù),該術(shù)式是一符合人體解剖的手術(shù)方式,具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn),其優(yōu)點(diǎn)是真正達(dá)到了外科手術(shù)所要求的無張力,且手術(shù)損傷小、時(shí)間短、術(shù)后基本不痛、下床早、進(jìn)食早、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低。Shu lman等[5]認(rèn)為疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝的理想修補(bǔ)方法。

本組術(shù)后 39例出現(xiàn)各種并發(fā)癥,包括腹股溝區(qū)疼痛 4例,腹股溝部異物感 11例,術(shù)后尿潴留 5例,傷口液化積液 5例,陰囊積液 10例,殘留疝囊水腫2例,復(fù)發(fā) 2例。主要跟以下因素有關(guān):①腹股溝區(qū)疼痛最常見原因是固定網(wǎng)片時(shí)誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)分布豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上,其次是對髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)的牽拉、挫傷;頑固性疼痛是指在術(shù)后持續(xù)存在(超過 3個(gè)月)疼痛,主要原因?yàn)樵诳p合固定補(bǔ)片時(shí)將髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)縫合在內(nèi),或被切斷損傷的神經(jīng)斷端形成神經(jīng)瘤,其次是手術(shù)后的疤痕及精索血管損傷或受壓而致的缺血纖維化壓迫腹股溝區(qū)神經(jīng)[6]。②異物感,術(shù)后早期尤為明顯,可能與病人體形較瘦,皮下脂肪墊少,同時(shí),塞入疝環(huán)的錐形充填物型號較大有關(guān),也與成型補(bǔ)片未完全安放平整有關(guān)[6,7]。③尿潴留可能與硬膜外麻醉、前列腺增生有關(guān)。

通過本組病例,筆者體會:①預(yù)防術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛的關(guān)鍵在于正確的手術(shù)操作,如補(bǔ)片應(yīng)固定在恥骨結(jié)節(jié)處的腱膜組織上而不要穿得太深而縫至骨膜上、在切開腹外斜肌腱膜時(shí)保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)切勿割斷或鉗夾挫傷、在縫合固定補(bǔ)片時(shí)勿縫合神經(jīng)、補(bǔ)片預(yù)留通過精索的孔不能過小,以免壓迫生殖股神經(jīng)[6]。②高位分離疝囊而不高位結(jié)扎,將小疝囊從內(nèi)環(huán)口應(yīng)用網(wǎng)塞反轉(zhuǎn)塞入腹腔,保證了腹腔內(nèi)的腹膜光滑,同時(shí)也減少了因分離或高位結(jié)扎疝囊頸部時(shí),疝囊的破裂及疝內(nèi)容誤扎的風(fēng)險(xiǎn)。③在防止術(shù)后局部腫脹方面,手術(shù)操作要輕柔,分離精索時(shí)要找到正確的解剖層次,避免大面積游離造成組織損傷,如有腹壁下動(dòng)靜脈損傷因該確切止血,不要抱僥幸心理[8]。④預(yù)防感染和加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理對減少術(shù)后并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)極為重要。出現(xiàn)尿潴留,可經(jīng)熱敷或?qū)蚝缶徑?陰囊積液可經(jīng)局部多次穿刺抽液加壓后痊愈;傷口皮下積液可經(jīng)暢開引流后痊愈;同時(shí),還要積極防治引起腹壓增高的并發(fā)癥減少疝的復(fù)發(fā)。

綜上所述,筆者認(rèn)為,疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是一項(xiàng)符合人體解剖和病理生理特點(diǎn)的手術(shù)方法,其操作簡單,患者恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低,減輕了患者的痛苦,是值得推廣的一種現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)。關(guān)鍵是要采用正確的手術(shù)方法和合適的修補(bǔ)材料,才能防治其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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