劉師傅患有胃食管反流病，服用奧美拉唑20毫克，每日1次，晨服，癥狀有所緩解，但夜間仍有燒灼感和反酸現(xiàn)象。經(jīng)住院觀察，診斷為“夜間酸突破”。劉師傅有些不理解，他向消化內(nèi)科王主任提出以下問題，請王主任給予解答。

問:何為夜間酸突破?

答:質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是治療消化性潰瘍、胃食管反流病和卓-艾綜合征等相關疾病的首選抑酸劑。但隨著24小時胃液pH監(jiān)測的開展，發(fā)現(xiàn)部分患者即使用標準劑量的質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑20毫克或蘭索拉唑30毫克)也不足以抑制夜間胃酸分泌，仍有泌酸高峰現(xiàn)象，醫(yī)學界稱為夜間酸突破。其定義是指在應用PPI的情況下，晚上22時至次日早上8時的這段時間內(nèi)的胃液pH小于4.0，并持續(xù)超過1個小時。

問:抑酸劑是否都會引起夜間酸突破?

答:除PPI外，抑酸劑還包括H2受體拮抗劑，引起夜間酸突破的發(fā)生率不一樣。有一組臨床試驗，將20例十二指腸潰瘍患者隨機分成兩組，一組于睡前加服奧美拉唑20 毫克，另一組于睡前加服法莫替丁40 毫克，療程1周。經(jīng)夜間胃液pH監(jiān)測，結果表明奧美拉唑組發(fā)生夜間酸反流的風險為70%，而法莫替丁組的風險為30%。說明睡前服用法莫替丁對夜間酸突破的控制更有效。另外，雷貝拉唑與奧美拉唑相比，抑酸作用起效快，而且能24小時維持較高的抑酸水平，可以取代奧美拉唑用于有夜間酸突破的患者。

問:夜間酸突破是怎樣發(fā)生的?

答:夜間酸突破的發(fā)生機制可能與如下兩點有關:① 質(zhì)子泵的抑制和再生。PPI僅對壁細胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，而對未激活的質(zhì)子泵無抑制作用。由于質(zhì)子泵的更新多在夜間，所以夜間激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，PPI的抑酸作用降低。② 胃酸晝夜分泌機制的影響。夜間迷走神經(jīng)興奮性高及組胺的介導，可在夜間胃酸分泌中起主要作用。

問:夜間酸突破的臨床表現(xiàn)和不利影響有哪些?

答:服用標準劑量PPI的胃食管反流或消化性潰瘍的患者，如果在夜間出現(xiàn)胸骨后疼痛、上腹不適、燒心、反酸及噯氣等癥狀，就要慮及夜間酸突破，有條件時可行夜間胃液pH監(jiān)測。夜間酸突破反映胃酸反流的控制不良，可引起黏膜損傷，加重病情，所以要預防及減輕這一現(xiàn)象。

問:服用奧美拉唑發(fā)生夜間酸突破怎么辦?

答:可從兩個方面加以考慮:一是在睡前加服H2受體拮抗劑，如雷尼替丁或法莫替丁。二是停用奧美拉唑，改用雷貝拉唑10毫克口服，每日1次。如果效果不佳或病情嚴重，可增加到20毫克，每日1次?；颊邞⒁庥盟帟r間和頻率對藥物的影響，務必在進餐前30分鐘或睡前30分鐘服用，以取得更好的療效。

問:還有哪些注意事項?

答:消化性潰瘍患者是否根除幽門螺桿菌(HP)，對抑酸劑的療效有較大影響。應先根除HP，再給予抑酸劑鞏固與維持治療。研究表明，高脂飲食或夜間飲酒的患者易發(fā)生夜間酸突破。所以，在服用抑酸劑期間一定要禁止高脂飲食和飲酒。近年來有證據(jù)表明，胃排空延遲在抑酸劑失敗中起一定作用，所以，合并糖尿病胃輕癱的患者服用PPI時，要格外注意是否有夜間酸突破。精神心理異常，如焦慮、緊張和抑郁等，也會對PPI的療效造成負面影響，因而患者要保持良好精神狀態(tài)，樂觀豁達，以平和心態(tài)面對疾病。