沈超,沈繼,沈揚(yáng)

(1.上海南匯區(qū)新場醫(yī)院骨科,上海 201314;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

手部近關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍骨折是造成手指功能障礙的主要原因之一。傳統(tǒng)的石膏外固定、克氏針等內(nèi)固定的方法往往不能達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定和早期功能鍛煉的治療目的。我們采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療該骨折,取得滿意療效。對于軟組織條件差的多發(fā) GustiloⅡ型以上開放性指骨骨折的患者,簡單的石膏、克氏針固定仍作為一種簡單有效的保指方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定組(A組)共 32例,男 23例,女 9例;年齡 20～ 58歲,平均 33.4歲。 機(jī)械致傷 21例,打擊傷 7例,跌倒撐地傷 4例。近節(jié)指骨基底部骨折 18例,掌骨基底部骨折 6例,掌骨頭頸部骨折 4例,指骨合并掌骨骨折 4例。閉合性骨折 24例,開放性骨折 8例,開放性骨折分級均為 GustiloⅠ型。骨折按 AO分型,B1型 3例 ,B2型 6例 ,B3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 9例 ,C3型 6例。石膏、克氏針固定組(B組)共 12例,男 8例,女 4例?；颊邽槎喟l(fā)性開放性掌、指關(guān)節(jié)周圍的骨折,均為 GustiloⅡ型及以上分級。

1.2 手術(shù)方法 A組臂叢麻醉后,氣囊止血帶控制下手術(shù)。取患指背側(cè)方入路,鈦板一般置于指骨背側(cè)方,開放性骨折先行徹底清創(chuàng)后再行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中先清除關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊和骨折端夾雜的軟組織,復(fù)位關(guān)節(jié)面,以細(xì)克氏針臨時(shí)固定。選用適宜形態(tài)的 AO微型鈦板固定骨折,最后活動(dòng)關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,骨折固定的穩(wěn)定性及鈦板螺釘?shù)奈恢?。必要時(shí)加用克氏針輔助固定。術(shù)中注意保護(hù)骨膜組織和骨折塊上的軟組織附著,修補(bǔ)破損的關(guān)節(jié)囊和腱周組織。B組清創(chuàng)后骨折簡單復(fù)位,根據(jù)骨折情況用克氏針經(jīng)關(guān)節(jié)面或不經(jīng)關(guān)節(jié)面的克氏針?biāo)鑳?nèi)固定。術(shù)后均輔以石膏托固定 3～ 4周。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 A組術(shù)后常規(guī)抗生素治療 3～ 5d以預(yù)防感染,術(shù)后第 2天即行手部各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),1～ 3周后去除石膏托行手部掌指和指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后每 2～3周隨訪復(fù)查 X線片和手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)度。B組主要目的為保指,在此條件下為最大程度的挽救手指功能,3～ 4周即解除克氏后開始被動(dòng)鍛煉,每 1～2周定期隨訪和指導(dǎo)康復(fù)鍛練。

2 結(jié) 果

A組 32例全部得到隨訪,無術(shù)后感染病例。傷口全部一期愈合,骨折愈合時(shí)間為 3～ 9周,平均 4.1周,無骨不連和骨折畸形愈合,無內(nèi)固定物斷裂發(fā)生。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能按 T AF評分 ,優(yōu) 16例,良 12例,差 4例,優(yōu)良率為 87.5%。 B組骨折愈合時(shí)間平均為 6.7周 ,3～ 4周解除克氏針,并發(fā)低毒性感染 1例 ,成角畸形愈合 1例,末端指壞死1例,TAF法評價(jià)優(yōu)良率 41.6%。

3 討 論

手部骨折后長時(shí)間固定肌腱易黏連,關(guān)節(jié)囊易攣縮,骨間肌、蚓狀肌纖細(xì)易纖維化。故其療效與骨折復(fù)位及早期功能活動(dòng)密切相關(guān)。傳統(tǒng)的手術(shù)治療用克氏針、鋼絲張力帶及微型外支架等方法,手部關(guān)節(jié)和近關(guān)節(jié)周圍骨折不能完全做到骨折的解剖復(fù)位和輕便又牢固的固定,更不能進(jìn)行早期活動(dòng)與功能鍛煉。從而導(dǎo)致手部正?；顒?dòng)功能的丟失?，F(xiàn)用切開復(fù)位 AO微型鈦板內(nèi)固定能真正滿足上述手部骨折的治療原則。 Lu等[1]對掌指骨骨折常用的內(nèi)固定方法進(jìn)行生物力學(xué)比較,發(fā)現(xiàn)在壓縮、抗彎、扭轉(zhuǎn)力學(xué)測試中,側(cè)方微型鋼板強(qiáng)度最佳,為掌指骨骨折尤其合并肌腱損傷的術(shù)后早期功能鍛煉提供了可靠的支架,使手部功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。AO微型鋼板有直型、“L”型、“T”型及髁接骨板之分,在具體手術(shù)操作時(shí)可更為靈活地選擇適宜的鋼板做最佳的固定。Ouellette等[2]報(bào)告對手部關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)定骨折采用微型髁鋼板治療,能夠提供早期活動(dòng)所需要的牢固固定。勞杰等[3]報(bào)道,應(yīng)用 AO微型鋼板治療手部骨折其骨折愈合時(shí)間明顯短于其他內(nèi)固定方法。 Snellen等[4]對 43例 47處指掌骨骨折運(yùn)用鈦制微型鋼板固定,92%的患者取得了優(yōu)良的功能。郭廣惠等[5]用 AO微型鋼板治療掌指骨粉碎性骨折取得 90.5%的優(yōu)良率。本 A組病例掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能優(yōu)良率達(dá) 87.5%。

為了充分發(fā)揮 AO微型鈦板治療掌指關(guān)節(jié)和近關(guān)節(jié)周圍骨折的優(yōu)越性,應(yīng)嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證。開放性骨折根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方案 ,損傷不超過 8h,GustiloⅠ型及皮膚軟組織條件相對較好,在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上采用 AO微型鈦板內(nèi)固定。注意選擇適宜的鈦板,并將鈦板置于掌指骨的背側(cè)面,盡量避免損傷背側(cè)伸肌腱和伸肌裝置。手術(shù)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作技術(shù),術(shù)中骨折復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)注意保護(hù)骨膜組織和骨折塊上的軟組織附著,修補(bǔ)破損的關(guān)節(jié)囊和腱周組織。注意鋼板上筋膜組織的覆蓋,以減少肌腱黏連,術(shù)后盡早開始功能鍛煉最大程度的促進(jìn)手掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

AO微型鋼板如應(yīng)用不當(dāng),不嚴(yán)格按 AO操作規(guī)程操作,可引起骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥[6,7]。微型鋼板固定也存在不足,包括手術(shù)時(shí)間相對較長,需要手術(shù)技巧較高,暴露相對廣泛,對患指血供影響比克氏針嚴(yán)重,AO鋼板植入需要有良好軟組織覆蓋,且需二次手術(shù)去除內(nèi)固定物,對一些開放傷嚴(yán)重或關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎者仍不宜采用。B組患者多為開放性多發(fā)性骨折,均為 GustiloⅡ型及以上骨折 ,由于創(chuàng)傷嚴(yán)重,皮膚和軟組織條件差,傷口的愈合不能自保,沒有條件行 AO微型鈦板固定。在清創(chuàng),骨折復(fù)位后簡單應(yīng)用克氏針經(jīng)或不經(jīng)掌、指關(guān)節(jié)面固定 ,外輔以石膏。以最小的破壞,最短的時(shí)間來維護(hù)患指僅存的血供?？紤]到患指功能的康復(fù),4周左右即解除妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的固定,開始患指被動(dòng)功能訓(xùn)練,定期隨訪和指導(dǎo)患指主動(dòng)功能鍛煉。雖然存在復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)僵硬等一系列問題,但對手部創(chuàng)傷嚴(yán)重的開放骨折仍是一種簡單有效的保指方法。

總之,對于手部關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍骨折的患者,筆者認(rèn)為有條件的均應(yīng)行 AO微型鈦板內(nèi)固定,以便能最大限度地恢復(fù)患指的正常功能。相反對于那些關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷嚴(yán)重的多指開放骨折沒有條件行 AO微型鈦板固定的患者,應(yīng)以最簡單有效的方法固定。其目的首先是保指,其次才是患指功能。

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