耿興明

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)中,212200)

克拉霉素是臨床常用的14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,近些年國內(nèi)外學(xué)者作了大量的研究發(fā)現(xiàn)小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在呼吸系統(tǒng)非感染性疾病的治療中起免疫調(diào)節(jié)作用。鑒于克拉霉素的這一特性,作者2008年10月～2009年7月對(duì)95例慢性鼻-鼻竇炎(CRS)應(yīng)用小劑量克拉霉素口服治療16周,觀察其癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查恢復(fù)情況,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 治療對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀:鼻塞、流粘膿涕、頭痛、嗅覺減退4個(gè)癥狀中2個(gè)或2個(gè)以上,病程均超過12周,其中鼻塞、流粘膿涕癥狀至少1項(xiàng);②鼻內(nèi)鏡檢查:鼻粘膜充血、腫脹,中鼻道見粘膿涕或息肉樣新生物;③影像學(xué):CT提示至少一側(cè)鼻竇腔內(nèi)低密度影,竇口鼻道復(fù)合體周圍粘膜增厚或息肉樣組織影。

1.2 臨床資料

95例患者中,男性51例,女性44例,年齡12～70歲,不伴鼻息肉77例(A組),伴鼻息肉18例(B組),排除鼻中隔偏曲,均能堅(jiān)持門診隨訪。

1.3 治療方法

前2周每日口服克拉霉素500 mg,分早晚2次服用,2周后每日口服克拉霉素250 mg 1次,連續(xù)服用14周,治療期間不用糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑。鼻塞加重時(shí)短時(shí)間應(yīng)用羥甲唑啉滴鼻液噴鼻緩解鼻塞癥狀。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

主觀評(píng)估:按照視覺模擬量表(VAS)將治療前后的患者感受打分,0分代表慢性鼻-鼻竇炎對(duì)患者日常生活不構(gòu)成任何影響,10分代表慢性鼻-鼻竇炎對(duì)患者日常生活帶來自己認(rèn)為的最大痛苦。

客觀評(píng)估:鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估采用Lnnd-Kennedy評(píng)分法,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①息肉:0=無息肉,1=息肉僅在中鼻道,2=息肉超出中鼻道;②水腫:0=無,1=輕度,2=嚴(yán)重;③鼻漏:0=無,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、膿性鼻漏;④每側(cè)0～6,總分0～12。鼻竇CT掃描結(jié)果量化評(píng)估采用Lund-Mackay評(píng)分法,將每側(cè)鼻竇分成額竇、前組篩竇、后組篩竇、竇口鼻道復(fù)合體、上頜竇和蝶竇6個(gè)部分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①鼻竇:0,無異常,1,部分渾濁,2,全部渾濁;②竇口鼻道復(fù)合體:0,無阻塞,2,阻塞;③每側(cè)0～12,總分0～24。

2 結(jié) 果

2.1 主觀評(píng)估結(jié)果

A組患者治療前視覺模擬VAS評(píng)估平均得分為(7.51±1.02),B組治療前視覺模擬VAS評(píng)估平均得分為(8.22±0.73)。經(jīng)克拉霉素片口服治療16周后,A組患者主觀評(píng)估平均得分(3.79±1.45),B組患者主觀評(píng)估平均得分(7.67±1.03)。治療前后平均分采用 t檢驗(yàn),A組其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 客觀評(píng)估結(jié)果

A組患者治療前鼻內(nèi)鏡檢查 Lnnd-Kennedy評(píng)分平均得分為(5.62±1.04),B組治療前鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)nnd-Kennedy評(píng)分平均得分為(8.33±0.84),治療后A組患者Lnnd-Kennedy評(píng)分平均得分為(3.81±1.01),B組Lnnd-Kennedy評(píng)分平均得分為(7.55±1.15),患者治療前后平均分采用t檢驗(yàn),A組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者治療前鼻竇CT掃描Lund-Mackay評(píng)分平均得分為(7.73±1.13),B組治療前鼻竇CT掃描Lund-Mackay評(píng)分平均得分為(8.94±1.73),治療后A組平均得分為(3.15±1.10),B組平均得分為(7.82±1.55),治療前后平均分采用t檢驗(yàn),A組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

近些年臨床上發(fā)現(xiàn)許多慢性鼻-鼻竇炎患者由于年齡、基礎(chǔ)病、患者個(gè)人因素等諸方面原因,往往不愿意作鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。而且鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不能解決手術(shù)之外的許多問題,甚至還不斷發(fā)生非常意外的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。即使作鼻內(nèi)鏡術(shù),手術(shù)前后的圍手術(shù)期準(zhǔn)備不佳,術(shù)后患者不能隨訪換藥及手術(shù)者本身的操作水平均可能影響慢性鼻-鼻竇炎的治療效果[4-6]。自從 1996年Hashiba等[7]報(bào)道了慢性鼻竇炎患者每日給予400 mg克拉霉素治療,2周后5%癥狀改善,4周后48%癥狀改善,12周后71.1%癥狀改善,說明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎起緩慢變化。歐洲學(xué)者經(jīng)過大量研究于2007年制定了《歐洲慢性鼻竇炎、鼻息肉治療指南-EPOS-2007》[8],將小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為治療慢性鼻-鼻竇炎的一線藥物推薦。

克拉霉素作為十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物,具有生物利用度好、半衰期適中、對(duì)胃腸道的刺激小、肝臟解毒量小患者耐受性好,可以長(zhǎng)期使用(>12周)的特點(diǎn),目前已被推薦為治療慢性鼻-鼻竇炎的一線藥物。CRS的主要病理學(xué)改變和病理生理學(xué)機(jī)制是炎性反應(yīng)過程,而不是細(xì)菌感染的過程,對(duì)CRS的治療標(biāo)靶是抗炎,而不是抗細(xì)菌感染,大環(huán)內(nèi)酯類藥物在CRS的治療中主要是作為抗炎藥物使用,而不是單純作為抗生素使用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎作用機(jī)制一是直接作用于重要的炎性細(xì)胞因子和炎性物質(zhì),如通過抑制NF—kB的活性使腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)下調(diào),從而減少一系列炎癥細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)的釋放、活化和表達(dá),二是破壞和抑制細(xì)菌生物膜的生成,從而加強(qiáng)了抗菌作用。因此作者在開始治療的2周內(nèi)予常規(guī)劑量250 mg,2次/d,最大限度的破壞細(xì)菌的生物膜形成。但Nagai等[9]應(yīng)用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療中發(fā)現(xiàn),血清濃度和痰中紅霉素濃度低于臨床最小抑菌濃度,在彌漫性支氣管患者的炎癥部位可檢測(cè)出耐紅霉素的細(xì)菌,說明殺菌并非紅霉素的治療作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及體外研究也提示大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有潛在的免疫調(diào)節(jié)作用以控制鼻內(nèi)炎癥,因此2周后推薦使用小劑量。宋巖等[10]長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量羅紅霉素治療鼻息肉患者發(fā)現(xiàn)鼻息肉上皮細(xì)胞逐漸凋零,但療效慢,本組伴鼻息肉應(yīng)用克拉霉素亦證實(shí)其療效慢,患者滿意度不高,因此目前仍對(duì)CRS(伴鼻息肉)仍建議首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,再結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療療效更確切。

2008年南昌會(huì)議[11]建議治療CRS應(yīng)當(dāng)采取糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類(十四元環(huán))、抗菌藥物、黏液促排劑、全身抗組胺藥、中藥、鹽水鼻腔沖洗等綜合治療措施,臨床上需考慮患者的個(gè)體因素、經(jīng)濟(jì)因素等,采用一線推薦藥物,最大限度治愈CRS。

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[11]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年,南昌)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):6.