宋林紅 ,楊 紅,徐 鋼,胡大學 ,朱 鴻

(四川省醫(yī)學科學院?四川省人民醫(yī)院病理科,四川 成都 610072)

為滿足不斷發(fā)展和提高的人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需要和醫(yī)療改革需要,適應醫(yī)學終身教育體系以及我國醫(yī)學人才培養(yǎng)和管理與國際接軌的需要,今后醫(yī)學生畢業(yè)后必須經過規(guī)范化培訓才能走上工作崗位,即?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度[1,2]。?？谱≡横t(yī)師規(guī)培和準入制度是大勢所趨,但僅靠醫(yī)學院校的附屬教學醫(yī)院不可能完成對大量醫(yī)學畢業(yè)生的規(guī)培任務,今后大部分甚至所有的三甲醫(yī)院都將接受規(guī)培任務,作為規(guī)培基地的各科室專業(yè)技術人員必須履行一定的教學職責。作為四川省最大的省級醫(yī)院,我科設有免疫組化室和分子病理實驗室,2009年外檢 5萬余例,細胞病理學檢查 6萬 5千余例,一直承擔為基層醫(yī)院培養(yǎng)進修生的任務。2006年我科根據衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓總則、病理科細則要求自行設計了培訓大綱、輪轉計劃、登記考核表等,開始對新進及下屬單位住院醫(yī)師實施規(guī)培,2008年我科通過四川省普通?？漆t(yī)師培訓基地審核,按照四川省衛(wèi)生廳的部署,改用統(tǒng)一的登記手冊和考核手冊?，F總結 3年的規(guī)培工作體會,希望能拋磚引玉,對促進地方三甲醫(yī)院病理科規(guī)培工作有所幫助。

1 科主任對規(guī)培工作的高度重視和管理是規(guī)培質量的關鍵

科室面臨醫(yī)、教、研三大工作,重點是常規(guī)醫(yī)療工作,對科研工作也相當重視,對教學工作則有所忽略。其實教學相長,教學是提升自身人員素質和業(yè)務水平的有效手段,也是擴大醫(yī)院和科室影響力的重要因素。規(guī)培生的身份導致其管理與進修實習生全然不同,體現在：①規(guī)培生以工作者的身份參加臨床實踐工作,作為住院醫(yī)在接受培訓期間將參與科室各方面的工作,包括常規(guī)醫(yī)療工作,教學工作和科研工作,從而涉及醫(yī)療安全、質量控制、人事安排、各部門的協(xié)調等?？剖覍σ?guī)培生的管理不是單純的教學管理,它同科室的其他管理工作完全溶為一體,無法區(qū)分。所以規(guī)培管理只能由作為基地負責人的科主任親自管理,將其作為科室重點管理工作,列為自己的重要職責之一,重點抓、長期抓,才能完成規(guī)培任務,才能出效益。這種效益是隱形效益,從局部看有利于科室發(fā)展,提高核心競爭力,從全局和長遠看有利于學科發(fā)展,是全社會享受高質量醫(yī)療服務的一部分。②標準不同。規(guī)范化培訓就是在要求的標準框架內培訓,不得隨意降低標準。培訓要求包括以下幾個方面：輪轉保證培訓的全面性,時間要求保證數量和實踐經驗的積累,量化指標保證培訓是在實踐工作中鍛煉和提高能力。量是知識技能的積累,量變導致質變,考核是對質變的檢測,考試考核保證了培訓的質量?？浦魅我环矫姹仨毟叨戎匾曇?guī)培生管理和考核,同時還必須抓師資隊伍的建設。

2 以規(guī)培生需求為導向的師資隊伍建設是規(guī)培質量的重要環(huán)節(jié)

規(guī)培目標是培養(yǎng)具有獨立進行常規(guī)臨床病理診斷能力的醫(yī)師。這就要求帶教老師具備較強的業(yè)務能力和帶教能力?？苾柔t(yī)技人員不乏教學經驗,但因為規(guī)培要求更高更嚴,暴露出教學方面還存在很多問題。部分人員缺乏教學意識,對教學重視不夠或疏于表達。有的年輕人認為自己業(yè)務能力不夠博大精深,主動放棄教學。部分老師受傳統(tǒng)教學模式影響,采取填鴨式教學方式,灌輸過多,不利于受訓者自己在實踐中總結提高;部分老師不了解規(guī)培生的需求進行無層次、無針對性教學,勞而無功。加強以規(guī)培生需求為導向的師資建設是規(guī)培管理工作中的重要環(huán)節(jié)。

規(guī)培生的需求是不同層次的,教學內容也是具備不同層次的[3～5]。應該區(qū)別對待不同階段的住院醫(yī)師。初始階段由于剛從學生變?yōu)獒t(yī)生,各方面不適應,希望帶教老師態(tài)度溫和,營造一個教學樣的氛圍,直接從問題著手,上聯(lián)下串地縱向講解理論和解決問題。這是因為剛進入的規(guī)培生具有濃厚的傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式的烙印,對老師依賴性強,注重理論知識。他們在接受培訓中涉及到醫(yī)療責任,老師對培訓生的要求嚴厲,導致新進培訓者對老師的語氣很敏感。實踐中我們發(fā)現新進的規(guī)培生不怕苦不怕累,按照老師說的認認真真去做,老師不指導就不知道怎樣做。這說明新進培訓者需要一定時間完成從醫(yī)學生(實習生)到工作者的角色轉換。不要完全按照要求,強制性讓他們早“斷奶”,盡快完成角色轉換,從“要我學、帶我做”到“我要學、我會做”。到中后期階段,基礎理論好,剛形成技能系統(tǒng),具備指導低年資住院醫(yī)師、實習生、進修生的良好條件,他們年齡相近,關系良好,樂于相互交流專業(yè)知識和技能,要善于把他們這種無意自然的交流行為轉化為有意的教學行為。教學有利于總結和鞏固剛形成的臨床病理能力,訓練他們的帶教能力和提高綜合素質,完成規(guī)培要求中的教學任務。帶好第一批規(guī)培生,可以事半功倍地帶好后面的規(guī)培生,并形成良好的規(guī)培氛圍和環(huán)境。

高年資階段對帶教老師的要求主要是團隊合作、創(chuàng)新和提高自我能力,其次是職業(yè)態(tài)度、工作作風、綜合素質、適應能力,對帶教模式和帶教氛圍等要求不高[2]?，F代的年輕人已經認識到團隊才能勝出,在知識信息爆炸,亞專業(yè)或專科化時代,只有團隊形成整體,個人不斷創(chuàng)新和不斷自我提高能力才能適應社會發(fā)展要求,個人的成績是以前輩艱苦付出的積累和同事有形無形的協(xié)助為基礎的。經過第一階段的培訓生,已經能認識到明確的職業(yè)操守對其職業(yè)生涯的重要性,是醫(yī)生的無形資產。他們清醒的知道對帶教老師而言,對醫(yī)學基礎知識的掌握畢竟有限,記憶強度和表達的完整性與細節(jié)性都存在一定的問題,特別是經過一個階段培訓后,他們在實踐中已經對老師在這方面的缺陷有所體會,知道學習主要靠自己。老師要愛崗敬業(yè),不斷學習,適應發(fā)展,用有限的經驗去幫助他們,自身必須認真努力,在工作中言傳身教,為人師表,不斷地提高自身素質。嚴謹的工作作風,積極向上的人生態(tài)度是規(guī)培師資人員必須具備的素質,根據自身的業(yè)務水平輔導不同層次的規(guī)培生或下級醫(yī)生,不斷提高自身的業(yè)務能力和教學能力。

3 教學方法和教學模式探索

在實際工作中可以舉辦小型講座,總結學習中的難點,演示如何提煉知識點,介紹新進展,盡量避免重復學校課堂教育和書本上的系統(tǒng)內容,幫助他們自學基本理論,讓他們盡快在系統(tǒng)學習中有意識培養(yǎng)臨床病理思維能力。在受訓者外文文獻查新、綜述等過程中,老師可以自己多年的經驗及對學科的整體認識為基礎,當好他們的指路人或者參謀。

在臨床技能實踐中老師耐心示范,用自身的經歷和經驗傳授技巧。培訓第一年技能操作重點是取材和大體觀察。普遍情況是受訓者對鏡下診斷感興趣,對大體檢查的重要性認識不足,不能規(guī)范化取材。科室把各種標本的規(guī)范化取材要求貼在取材臺邊。老師一方面多示教,并從記錄單上的描述中找問題,強調大體觀察和取材的重要性。同時強烈灌輸質控和生物安全意識,強調查對制度。通過閱未診斷新切片和復習已診斷切片,多媒體講課,多頭鏡下共同閱片,邊讀書邊閱片,會診討論等,進行鏡下閱片訓練。第一年鏡下閱片訓練重點放在對基本病變和典型病變的認識上,其后病理診斷能力訓練則要強調臨床影像學病理學結合,培養(yǎng)臨床病理溝通能力和臨床病理思維能力,重視對實際問題的處理。選擇經典病理改變或是非常不典型的病例進行系統(tǒng)講解,或以問題為核心進行討論。老師的教學模式、氛圍、語言,表述的重點都各有千秋,不必強求一致,每種方法都有利弊。重要的是培養(yǎng)住院醫(yī)師自學能力,從“要我學、帶我學”到“我要學、我會學”,自覺培養(yǎng)臨床病理思維能力,主動解決問題。可以采取一對一的導師制,我科采取集體指導制,讓受訓者有機會博采眾家之長。

4 完善規(guī)培考試考核標準是當前急需解決的問題

嚴格的管理和考核才能保量保質的培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)學人才。制定一套科學、規(guī)范、完整的考試考核標準是目前急需解決的問題。我們第一年理論考試主要強調病理學總論中的基本概念和基礎理論知識,部分常見病、多發(fā)病的診斷與鑒別診斷標準,病理常規(guī)技術的基礎知識和常用組織化學、免疫組織化學及部分疾病超微結構在病理診斷中的應用。第二年重點是常見病、多發(fā)病的疾病診斷與鑒別診斷標準,免疫組化在病理診斷中的應用,細胞病理學,尸體解剖的基礎知識。第三年考核的重點為專科疾病包括婦產科疾病、乳腺疾病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、肝穿/腎穿/前列腺穿刺活檢、神經系統(tǒng)疾病及腫瘤、骨關節(jié)疾病、皮膚疾病等疾病的病理診斷與鑒別診斷、分子病理學在病理診斷中的應用等。另外住院醫(yī)師每年參加醫(yī)院統(tǒng)一的三基考試、外語等公共科目考試和醫(yī)德醫(yī)風等考核評分。臨床技能操作考試在各部門輪轉結束時進行,制定統(tǒng)一的評分標準,強調操作規(guī)范化、質量控制和生物安全意識等。每年根據細則要求選擇 20例病理切片預診考試,給分標準重點在于鑒別診斷范圍和處理問題措施,以檢測其臨床病理思維能力。選擇的病種隨培訓年度的要求而不同。上述考試考核標準和方式是否科學、有效,還有待實踐的檢驗。

[1]程亮,張紹渤,Fred G,等.美國病理住院醫(yī)師培訓制度[J].中華病理學雜志,2008,37(9)：645-648.

[2]陸君.加強畢業(yè)后醫(yī)學教育建立?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度[J].中華醫(yī)學科研管理雜志,2006,19(4)：244-247.

[3]石景芬 .專科醫(yī)師培訓入訓教育滿意度的調查分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(5)：74-77.

[4]王星月,莫春梅,石應康,等.畢業(yè)后醫(yī)學教育階段住院醫(yī)師對帶教師資需求的調查[J].中國詢證醫(yī)學雜志,2006,6(5)：329-334.

[5]龔永,石景芬.以學員需求為導向加強住院/?？漆t(yī)師培訓師資建設[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(6)：74-77.