張玉春

ZHANG Yu-chun

(四川省巴中市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,四川巴中 636000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限的肺部疾病,是呼吸系統(tǒng)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]。老年 COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸是慢性呼吸衰竭急性加重的死亡原因之一[2]。COPD并自發(fā)性氣胸起病隱匿、進(jìn)展快,由于其基礎(chǔ)疾患表現(xiàn)突出,常掩蓋了氣胸的癥狀和體診,如不及時(shí)診治常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此,熟悉 COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者的臨床特點(diǎn),采取有效的治療及護(hù)理措施是縮短治療時(shí)間,提高治愈率和降低病死率的重要保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院呼吸內(nèi)科 2003～2008年收治的56例 COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者,其中男 48例,女 8例,年齡 52～86歲,中位年齡 65歲。所有病例均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中喘息性支氣管炎 26例,COPD 22例,COPD合并老年性哮喘 8例;氣胸首次發(fā)作 41例,第二次發(fā)作 13例,3次以上發(fā)作 2例;均經(jīng) X射線或胸部 CT檢查證實(shí)并發(fā)氣胸,其中 53例經(jīng)胸部 X射線檢查確診,3例經(jīng)胸部 CT檢查確診;右側(cè)氣胸 35例,左側(cè)氣胸 17例 ,雙側(cè)氣胸 4例;肺壓縮 20%以下 18例,20%～50%30例,50%以上 8例;閉合型 21例,交通型 32例,張力型 3例 。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 56例患者中 18例保守治療(肺壓縮 20%以下,呼吸困難不明顯),經(jīng)吸氧及臥床休息 4～11天后自行吸收治愈;單純抽氣治愈 8例(肺壓縮 20%～30%,呼吸困難不明顯,共抽氣 2～3次,抽氣后氣胸?zé)o反復(fù)發(fā)生);行胸腔閉式引流 27例(肺壓縮 ＞30%,呼吸困難明顯患者),其中 24例持續(xù)引流2～14天完全吸收,3例因胸腔閉式引流無(wú)效轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征,保持氣道通暢,臥床休息,協(xié)助抬高床頭或取半臥位,持續(xù)低流量(1～3 L/分)吸氧,使血氧飽和度達(dá) 95%左右,不僅可改善缺氧,還能加速胸腔內(nèi)氣體的吸收[3]

2.2 胸腔引流術(shù)護(hù)理 術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,選擇引流管的長(zhǎng)度以不影響患者坐臥為宜。引流瓶位置必須低于胸部水平線,以防液體倒流入胸腔。術(shù)后觀察引流管是否通暢,固定是否松懈,以防引流管滑出、阻塞、折疊等。引流管通暢時(shí)其下端水柱隨呼吸上下移動(dòng),不斷有氣泡溢出水面。若水柱無(wú)移動(dòng),可能有下列兩種情況:一是水柱液面與瓶?jī)?nèi)液面等高,囑患者咳嗽,水柱液體仍無(wú)波動(dòng),提示引流漏氣或滑出胸腔,需及時(shí)處理;若水封瓶?jī)?nèi)水柱無(wú)移動(dòng),患者憋喘加重,提示引流管阻塞,且為張力性氣胸,應(yīng)迅速解除阻塞,防止病情惡化。二是水柱液體高出水封瓶,表明胸腔已呈負(fù)壓,此時(shí)肺已復(fù)張。經(jīng)胸部 X射線檢查確認(rèn)后,夾管 24～48小時(shí),再次行胸部 X射線檢查,再無(wú)漏氣,可拔出引流管,同時(shí)告知患者不可做劇烈運(yùn)動(dòng),以免氣胸復(fù)發(fā)。觀察皮下氣腫、縱膈擺動(dòng)及急性肺水腫可預(yù)防并發(fā)癥,防止病情惡化。老年 COPD患者合并氣胸因肺順應(yīng)性改變,較其他原發(fā)性氣胸患者更易復(fù)發(fā)。COPD患者肺部感染明顯,出現(xiàn)胸腔積液或氣道分泌物增加,容易導(dǎo)致引流管阻塞,故加強(qiáng)對(duì)胸腔閉式引流的觀察與護(hù)理是非常重要的。

2.3 心理護(hù)理 由于患者 COPD病情反復(fù)發(fā)作,病程長(zhǎng),加上出現(xiàn)自發(fā)性氣胸,易出現(xiàn)恐懼、煩躁、焦慮、心情抑郁等心理障礙。護(hù)理人員通過(guò)主動(dòng)與患者溝通交流,了解消極情緒的原因后,給予心理疏導(dǎo),同時(shí)講解疾病的相關(guān)知識(shí),介紹治愈和好轉(zhuǎn)的病例,以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。

2.4 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)、富含纖維素及高蛋白飲食,提高機(jī)體免疫力,防止呼吸肌疲勞。鼓勵(lì)患者多飲水,以利于痰液的排出。防止便秘,忌用力咳嗽等促進(jìn)破裂口盡快愈合。

2.5 健康教育 遵醫(yī)囑給予抗感染,鎮(zhèn)咳祛痰,平喘,對(duì)癥支持等治療。保持病室內(nèi) 18～20℃,濕度 50%～70%,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),指導(dǎo)有效排痰,定時(shí)翻身,定時(shí)深呼吸,以利肺復(fù)張。

3 討論

COPD患者因基礎(chǔ)肺功能差,肺代償功能低下,常常有呼吸困難,并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)常缺乏典型氣胸誘因或胸痛表現(xiàn),其表現(xiàn)往往被原有癥狀和體征掩蓋,容易誤診為其他原因(非氣胸),導(dǎo)致 COPD急性加重(AECOPD)[4]。COPD并發(fā)氣胸合并呼吸困難,對(duì)氣胸的及時(shí)恰當(dāng)處理是必須的;如果處置不當(dāng),呼吸困難未能糾正或出現(xiàn)感染加重常常導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生,死亡率會(huì)大大升高[5]。COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸大部分為臟層下胸膜肺大泡破裂所致。如肺氣腫征明顯,發(fā)生氣胸時(shí),胸痛較輕或缺如,雙肺叩診及聽(tīng)診對(duì)比度差,不易發(fā)現(xiàn)氣胸體征,尤其是少量氣胸或局限性氣胸,臨床更易漏診、誤診[6]。出院后應(yīng)重點(diǎn)囑患者堅(jiān)持肺部基礎(chǔ)疾病的治療,在氣胸愈合 1月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈運(yùn)動(dòng);飲食清淡,保持大便通暢;注意勞逸結(jié)合,吸煙者指導(dǎo)其務(wù)必戒煙;避免屏氣,練習(xí)縮唇腹式呼吸以改善肺功能;加強(qiáng)自身疾病認(rèn)識(shí),一旦突發(fā)呼吸困難及胸痛,可能為氣胸復(fù)發(fā),應(yīng)及時(shí)就診。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)[J].中華結(jié)核呼吸病雜志,2007,30(1):8-17.

[2]李羲 .慢性阻塞性肺疾病與肺源性心臟病[M].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008.

[3]霍冬遠(yuǎn) .自發(fā)性氣胸 17例誤診分析[J].臨床肺科雜志,2006,11(4):471.

[4]羅世林,張仕國(guó) .慢性阻塞性肺疾病 42例并發(fā)氣胸臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(6):112-113.

[5]周虹,文富強(qiáng) .對(duì)慢性阻塞性肺疾病中感染問(wèn)題認(rèn)識(shí)的新進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(5):9-12.

[6]黃人健,徐潤(rùn)華,張培生,等.護(hù)理學(xué)[M].濟(jì)南 :山東大學(xué)出版社,2005.