方德興,何 剛,王 芳

FANG De-xing1,HE Gang2,WANG Fang1

(1.四川省內(nèi)江市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科,四川 內(nèi)江 641000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,四川成都 610072)

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高及診斷技術(shù)的改進(jìn),特別是鼻內(nèi)鏡技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展和完善,真菌性鼻竇炎(FRS)的診斷與治療水平有了跨越式提高?，F(xiàn)總結(jié)2003～2008年四川省內(nèi)江市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 76例 FRS的臨床特征,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2008年在四川省內(nèi)江市第三人民醫(yī)院住院手術(shù)治療的 2300余例慢性鼻竇炎患者中,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位或水平位 CT掃描,符合 FRS臨床表現(xiàn)及術(shù)后病檢證實(shí)的有 76例患者,其中男 31例,女 45例;年齡 18～77歲;單純真菌性上頜竇炎 48例(占 63.16%,合并篩竇炎 25例),單純性真菌性篩竇炎 17例(占 22.37%,合并真菌性蝶竇 4例),單純真菌性蝶竇 11例(占 14.47%)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉 32例,其余 44例均采用鼻腔表面麻醉和局部阻滯麻醉。全麻手術(shù)中采用控制性降壓,表面麻醉用 2%的丁卡因和 0.1%10000的腎上腺素棉片,手術(shù)前 30分常規(guī)肌肉注射魯米那鈉0.1 g,巴曲停 1.0 kU。手術(shù)應(yīng)用 Wolf系列鼻內(nèi)鏡手術(shù)刨削電動(dòng)系統(tǒng)。采用仰臥位,麻醉滿意后按手術(shù)常規(guī)切除鉤突,暴露中鼻道、上頜竇,開放篩竇,對(duì)蝶竇病變者手術(shù)經(jīng)嗅裂蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇,手術(shù)中因影響手術(shù)操作或因局部病變切除或部分切除中鼻甲 31例,12例先行鼻中隔矯正手術(shù)。25例合并開放上頜竇篩竇,4例合并開放上頜竇、篩竇及蝶竇[1]。手術(shù)徹底清除竇腔病變組織并送病理檢查。清除病變組織后用生理鹽水及0.5%甲硝唑反復(fù)沖洗。手術(shù)后用止血紗布和膨脹海綿填塞,術(shù)后 2天抽出填塞物,鼻內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)處理。手術(shù)后常規(guī)使用抗菌素 4天,未用抗真菌藥物,76例病變病理檢查報(bào)告均發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲或孢子存在。本組病例均未做真菌培養(yǎng)。

1.3 分析方法 回顧性分析 76列 FRS的臨床資料和術(shù)后隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 76例患者,臨床表現(xiàn)頭痛或面部痛、眼痛 52例次(68%),涕中帶血 23例次(30%),鼻膿涕17例次(22%),鼻內(nèi)異味 25例次(33%),鼻塞 14例次(18%),鼻出血 12例次(16%)。

2.2 CT影像及鼻內(nèi)鏡檢查 所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位或水平位 CT掃描。CT掃描 71例(93.42%)表現(xiàn)為竇腔高密度影,其中 63例(82.89%)有斑點(diǎn)狀或條塊狀鈣化影。76例病變竇口黏膜明顯水腫,竇腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)黑褐色團(tuán)塊或泥沙樣、干酪樣物,病變竇腔黏膜均有不同程度充血、水腫、增生及息肉樣變;3例竇腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)息肉樣新生物并混合有壞死黑褐色組織樣物;9例竇口發(fā)現(xiàn)息肉樣新生物;18例中鼻甲息肉樣變;13例中鼻甲增生肥厚。

2.3 HE染色病理檢查 常為黏膜充血,炎性細(xì)胞侵潤(rùn);在黑褐色團(tuán)塊或泥沙樣/干酪樣物中,可見大量真菌菌絲或孢子。

2.4 隨訪 全部患者均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù),未見術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪 6～18個(gè)月,5例患者手術(shù)后鼻腔結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連,處理后恢復(fù)滿意。其余患者臨床癥狀消失,手術(shù)腔黏膜恢復(fù)良好,76例患者無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

FRS臨床上分為侵襲性和非侵襲性兩類,前者分為急性侵襲性 FRS(AIFRS)和慢性侵襲性 FRS(CIFRS);非侵襲性 FRS分為真菌球性鼻竇炎(FB)和變應(yīng)性 FRS(AFRS)[2]。真菌是條件致病菌,它廣泛存在于空氣,土壤和霉變物中,通過呼吸進(jìn)入鼻腔、鼻竇。真菌可在健康人群的鼻腔黏膜表面或竇腔內(nèi)作為正常菌群而長(zhǎng)期存在。長(zhǎng)期使用廣譜抗菌素、激素、免疫抑制劑,患糖尿病或其它身體嚴(yán)重疾病易導(dǎo)致肌體免疫功能低下或菌群失調(diào),使體內(nèi)真菌大量繁殖并侵入組織而導(dǎo)致AIFRS。AIFRS臨床發(fā)病率低,但來勢(shì)兇猛。有文獻(xiàn)報(bào)道 AIFRS致死率高達(dá) 60%～80%,致病菌為侵襲力強(qiáng)的毛霉菌。CIFRS為病程大于 4周且進(jìn)展較緩慢的侵襲性鼻竇炎,組織病理學(xué)特點(diǎn)是菌絲或孢子侵入黏膜、腺體、血管或骨質(zhì),其病變黏膜常表現(xiàn)為肉芽或壞死[3]。非侵襲性 FRS以 FB多見,多發(fā)于上頜竇,發(fā)生于蝶竇較少見,以單側(cè)、單竇多見,雙側(cè)、多竇少見。鼻竇真菌球?yàn)楦]腔內(nèi)大量真菌絲組成的團(tuán)塊,是黏膜外的真菌感染。患者全身健康狀況良好,沒有全身免疫力低下的情況。當(dāng)患者鼻腔鼻竇黏膜上皮纖毛機(jī)能低下或解剖異常阻礙鼻腔鼻竇通氣和引流易導(dǎo)致竇腔微環(huán)境的改變,如缺氧、pH值變化、潮濕等,致使真菌繁殖。非侵襲性 FRS的致病菌多為侵襲力低的曲霉菌。

FRS臨床表現(xiàn)以頭痛、眼痛、涕中帶血為主要癥狀。本組 76例患者均有不同程度的頭痛、眼痛或頭昏;23例涕中帶血的病例中,17例為上頜竇病變,6例為篩竇蝶竇病變。頭痛、眼痛癥狀為鼻源性,是鼻腔鼻竇病變至黏膜腫脹腔鼻竇通氣和引流障礙所致,而病變侵犯篩竇蝶竇則癥狀明顯。FRS合并急性細(xì)菌感染則表現(xiàn)類似急性鼻竇炎。病變導(dǎo)致黏膜受損傷則表現(xiàn)為黏膜水腫充血出血[4]。

FRS的影像表現(xiàn)具有明顯特征性,常為單側(cè)單竇發(fā)病,高密度影,CT值較高(＞40 HU),增強(qiáng)掃描時(shí)無強(qiáng)化表現(xiàn),竇內(nèi)常有與竇壁無關(guān)的斑點(diǎn)狀或條索狀鈣化影[5]。本組病例中 71例(93%)表現(xiàn)為竇腔高密度影,其中 63例(83%)有斑點(diǎn)狀或條塊狀鈣化影。

由于 FRS在臨床上以非侵襲性鼻竇炎最為常見,其病灶僅存在于竇腔內(nèi)和黏膜表面,因此手術(shù)是治療FRS的首選方法。通過手術(shù)徹底清除鼻腔和鼻竇內(nèi)的病變組織和團(tuán)塊狀的菌絲或孢子,建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流。鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)性和功能性,已成為普遍的手術(shù)方法。真菌為條件致病菌,只要改善了鼻腔鼻竇的通氣引流,去除真菌滋生的病理環(huán)境,手術(shù)療效就能保證,術(shù)后也不必使用抗真菌藥物。本組病例均未使用全身或局部抗真菌藥物,無一例復(fù)發(fā)。

[1]馬有祥 .蝶竇真菌球的診斷及鼻內(nèi)鏡下手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1):11-13.

[2]趙長(zhǎng)青 .真菌性鼻-鼻竇炎 .中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志[J].2005,13(3):544-550.

[3]Stringer SP,Ryan MW.Chronic invasive fungai rhinosinusitis[J].Otolaryngol Clin North AM,2000:375-387.

[4]黃選兆,汪吉寶 .實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[5]韓德民,周兵 .鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.