黃開榮 葉新芊 李金高 劉 嵐

鼻咽癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤,治療前對其準(zhǔn)確的TNM分期是指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的關(guān)鍵。頸部淋巴結(jié)觸診是鼻咽癌 1992福州分期標(biāo)準(zhǔn)中 N分期的主要依據(jù),但可能因醫(yī)師檢查經(jīng)驗(yàn)不一、患者個體差異導(dǎo)致結(jié)果偏差較大。我們對比分析了 2009年 7～12月在我科住院的 190例初治鼻咽癌患者頸部觸診與 MRI結(jié)果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年 7月至 2009年 12月,我科共收治 190例經(jīng)病理檢查證實(shí)的初治鼻咽癌患者,其中男性 145例,女性45例;年齡 17～70歲,中位年齡 46歲。病理類型:低分化鱗癌 175例,中分化鱗癌 9例,未分化癌6例。

1.2 方法

所有患者均先由至少 3位副主任以上放療科醫(yī)師行頸部規(guī)范觸診檢查,分別記錄雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;然后行鼻咽+頸部 MRI檢查(GESigna EXCITE 1.5T),頸部掃描系列包括:T1WI橫斷位平掃+增強(qiáng),脂肪抑制 T2WI橫斷位 +冠狀位,層厚 5mm,由至少 3位副主任以上放療科醫(yī)師與放射診斷醫(yī)師共同閱片,記錄MRI雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10mm(Ⅱa區(qū)為 11mm);②中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化;③同一區(qū)域內(nèi) 3個或以上的淋巴結(jié)呈簇狀聚集,且最小徑≥8mm;④淋巴結(jié)包膜外侵犯。

2 結(jié)果

頸部觸診結(jié)果:雙側(cè)或單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共 158例(83.2%),其中單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 78例;雙側(cè)頸部均陰性 32例(16.8%)。頸部 MRI結(jié)果:雙側(cè)或單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共184例(96.8%),其中單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 35例;雙側(cè)頸部均陰性 6例(3.2%)。頸部觸診陽性者頸部MRI全部符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸部觸診陰性的 142側(cè)頸部(雙側(cè)頸部均陰性 32例64側(cè) +單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 78例的陰性對側(cè) 78側(cè)),MRI檢查證實(shí)有 95側(cè)(66.9%)符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),這些淋巴結(jié)大多位于Ⅱ區(qū)上部、胸鎖乳突肌或腮腺深面,橫斷位短徑 1～2 cm,多數(shù)成簇分布,周邊輕中度強(qiáng)化,其中8例顯示淋巴結(jié)壞死。

3 討論

鼻咽癌是 1種有獨(dú)特生物學(xué)特征的頭頸部惡性腫瘤,其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[2]。本組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率按頸部觸診計達(dá) 83.2%,按頸部 MRI計為 96.8%,與文獻(xiàn)報道相近。因此,判斷鼻咽癌頸部淋巴結(jié)陰性應(yīng)非常慎重。

鼻咽癌患者治療前準(zhǔn)確的TNM分期是指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的關(guān)鍵。頸部淋巴結(jié)觸診是鼻咽癌 1992福州分期標(biāo)準(zhǔn)中 N分期的主要依據(jù),但可能因醫(yī)師檢查操作手法不規(guī)范,或者因患者肥胖頸部肌肉過發(fā)達(dá)導(dǎo)致結(jié)果偏差,以致影響分期的客觀性、準(zhǔn)確性。本組頸部觸診陰性者,MRI檢查證實(shí)其中約有 2/3(按側(cè)數(shù)計)符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),MRI顯示的這些淋巴結(jié)大多位置較高接近顱底、或位于胸鎖乳突肌腮腺等深面,觸診是難以達(dá)到的。說明頸部觸診確實(shí)存在較大誤差。

在鼻咽癌分期方面,MRI是目前公認(rèn)的最佳方法[3]。MRI具有較高的軟組織分辨率,且可多方位、多系列成像,對于顯示原發(fā)灶侵犯范圍、顱底骨質(zhì)破壞、顱內(nèi)侵犯等明顯優(yōu)于CT,尤其是脂肪抑制系列上對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為敏感、顯示更為直觀。有鑒于此,新修訂的鼻咽癌 2008分期方案特別強(qiáng)調(diào)了規(guī)范 MRI檢查在分期工作中的必要性[4]。

[1] Van den Brekel M W,Stel H V,Castelijns JA,et al.Cervical lymph nodemetastasis:assessment of radiologic criteria〔J〕.Radiology,1990,177(2):379.

[2] 夏云飛,錢劍揚(yáng),張恩羆.實(shí)用鼻咽癌放射治療學(xué)〔M〕.第 1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:86.

[3] 馬 駿,毛燕萍.鼻咽癌的 TNM臨床分期研究進(jìn)展〔J〕.中國癌癥雜志,2008,18(9):648.

[4] 中國鼻咽癌臨床分期工作委員會.鼻咽癌'92分期修訂工作報告〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2009,18(1):2.