陳光輝 戴建華 李國(guó)仁 苗福祿

食管癌治療仍以手術(shù)為首選和主要治療方法,但是對(duì)胸段食管癌手術(shù)徑路的選擇仍存在較大的爭(zhēng)議。2006年 7月 ～2009年 10月,我們采用右后胸、腹二切口治療食管癌 16例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 16例,均為男性,年齡 54～71歲;術(shù)前均經(jīng)食管鋇餐造影、纖維胃鏡檢查、活檢以及 CT掃描進(jìn)行定位和診斷,均為中段癌;病變長(zhǎng)度:3～5 cm 14例,＞5 cm 2例,均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 手術(shù)方法

參照 Ivor-Lewis術(shù)式,全麻下,平臥位,經(jīng)上腹正中切口,常規(guī)游離全胃,清掃腹組淋巴結(jié),切開膈裂孔腹膜反折,游離食管下段,擴(kuò)大膈肌裂孔,關(guān)腹;再改左側(cè)臥位,經(jīng)右胸后外側(cè)切口,第五肋間進(jìn)胸,直視下解剖縱隔游離全胸段食管、腫瘤及周圍脂肪組織,清掃全胸段食管旁、肺門、隆突下、上縱隔氣管旁及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。對(duì)上段癌切開右胸頂胸膜,清掃右頸氣管旁三角區(qū)淋巴結(jié),同時(shí)向上經(jīng)胸頂游離頸段食管,置入吻合器抵釘座,超過(guò)胸頂,結(jié)扎荷包。食管次全切除,將胃提入胸腔,采用25.5mm一次性吻合器,在胸頂(中、下段癌)或超胸頂(中、上段癌)處行食管胃吻合術(shù),置入胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,使用閉合器關(guān)閉胃殘端,使胸胃管狀成形或胃縮縫,置入縱隔食管床,將胸頂胸膜縫合固定于胃壁,包套吻合口,預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管,置胸管關(guān)胸。

2 結(jié)果

全組均先開腹后開胸,手術(shù)順利,腫瘤切除 100%;胸頂吻合 6例,超胸頂吻合 10例,均一次性吻合成功。平均手術(shù)時(shí)間為 205min,其中開胸時(shí)間為 145min;均未輸血;無(wú)手術(shù)死亡;吻合口瘺 1例,治愈;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2例;無(wú)切緣癌殘留。

3 討論

目前除頸部食管癌首選放化療外[1],手術(shù)切除仍是胸段食管癌首選和主要的治療方法。食管癌的手術(shù)徑路多種多樣,通常依據(jù)病變部位、腫瘤大小、臨床分期、外侵程度、手術(shù)方式、吻合部位、全身狀況(體型、心肺功能、胸內(nèi)情況等)選擇,其認(rèn)識(shí)尚難統(tǒng)一和規(guī)范,在很大程度上取決于術(shù)者的評(píng)估、經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。目前常用的手術(shù)徑路概括為[2]:①左胸徑路,是我國(guó)經(jīng)典的,也是主要的手術(shù)徑路,約占 93%[3];②右胸徑路,其中 1946年 Lewis-Sanby報(bào)道的 Ivor-Lewis經(jīng)右胸、腹二切口,已成為西方國(guó)家首選的方法;Mekeown經(jīng)右后胸、腹、頸三切口,是 Ivor-Lewis的改良術(shù)式,是目前日本和西方部分學(xué)者治療中上段食管癌的主流手術(shù)方法;經(jīng)右前胸、腹、頸三切口,也是 Ivor-Lewis的改良術(shù)式,我國(guó)部分學(xué)者采用;③非開胸經(jīng)腹、左頸二切口的經(jīng)膈肌裂孔食管鈍性剝脫術(shù)(THE)和食管內(nèi)翻拔脫術(shù);④電視胸腔鏡或縱隔鏡的微創(chuàng)食管癌切除術(shù)。這些手術(shù)徑路都是被認(rèn)可和可以接受的,其中常規(guī)開胸行食管癌根治性切除,二野淋巴結(jié)清掃仍是目前治療胸段食管癌的主流手術(shù)方法[1]。

食管癌手術(shù)徑路合理選擇應(yīng)遵循腫瘤外科的原則,盡可能滿足原發(fā)腫瘤的徹底根治、引流淋巴結(jié)的徹底清掃、手術(shù)安全簡(jiǎn)便、手術(shù)并發(fā)癥率較低及生存率改善。近10年國(guó)內(nèi)對(duì)胸段食管癌,尤其中、下段癌選擇右胸、腹二切口徑路,已取得某些共識(shí),并逐漸開展和推薦[3～5];對(duì)中、上段癌提倡三切口根治頸部吻合術(shù)[4,6]。

我們采用右后胸、腹二切口胸頂或超胸頂吻合治療中段食管癌,取得了較好的效果。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn):①術(shù)野顯露充分,解剖層次清晰,手術(shù)操作方便,可在直視下解剖分離全程食管、腫瘤及周圍組織,達(dá)到整塊徹底切除,提高根治性切除率,本組 100%。比其他徑路高[3,4]。②右胸切口可切開右胸頂胸膜向上游離頸部食管,超過(guò)胸頂,使腫瘤食管切除范圍較為廣泛和徹底,符合食管切除長(zhǎng)度的要求[7]。③右胸、腹二切口可較徹底、方便地行標(biāo)準(zhǔn)二區(qū)淋巴結(jié)清掃,切開右胸頂胸膜可清掃右頸氣管旁三角區(qū)淋巴結(jié),其類似三野清掃,提高手術(shù)的根治性,降低局部復(fù)發(fā)率。④右胸徑路操作空間較大,有利于使用一次性吻合器行胸內(nèi)食管胃胸頂或超胸頂吻合術(shù)。吻合口位置達(dá)到頸部吻合的要求而吻合口瘺的幾率遠(yuǎn)低于頸部手工吻合的發(fā)生率,甚至無(wú)吻合口瘺發(fā)生[7]。超胸頂吻合為經(jīng)胸使用吻合器在胸頂及以上,施行類似于頸部切口行食管胃吻合的方法[7]。解剖學(xué)上食管開口相當(dāng)于第 6頸椎下緣水平,胸膜頂是肋胸膜和縱隔胸膜向上在第一肋圈內(nèi)突出于頸部,附著于第七頸椎橫突,相當(dāng)于鎖骨上方約 2.5 cm處,接近食道入口[8]。因此,超胸頂吻合類似于食管次全切除頸部吻合術(shù)。⑤右胸徑路不切開膈肌,術(shù)后有利于咳嗽排痰,減少肺部并發(fā)癥。⑥平臥位經(jīng)腹游離胃較經(jīng)胸便捷、省時(shí)、安全、腹區(qū)淋巴結(jié)清掃徹底;有利于處理腹腔黏連和其他病變。

但是,通常認(rèn)為右后胸、腹二切口徑路尚存在某些缺點(diǎn),阻礙其臨床推廣應(yīng)用:①右后胸、腹二切口需要更換體位,重新消毒,繁雜費(fèi)時(shí)。但先開腹可縮短開胸暴露時(shí)間,而且免除頸部切口吻合,使整個(gè)手術(shù)時(shí)間相差不大。隨著手術(shù)過(guò)程配合程序化的“熟能生巧”,時(shí)間將會(huì)縮短。②右后胸、腹二切口對(duì)中、上段食管癌,尤其腫瘤上緣達(dá)到弓上＞2.0 cm,切除食管的長(zhǎng)度可能不足,切緣可能癌殘留[7]。為此,采用超胸頂吻合可以達(dá)到食管次全切除頸部吻合術(shù)的要求。③右后胸、腹二切口的手術(shù)創(chuàng)傷較大,除腹部切口外,胸部手術(shù)暴露時(shí)間縮短,不切開膈肌,不作頸部切口,使用器械吻合,手術(shù)創(chuàng)傷和時(shí)間明顯小于三切口。有作者經(jīng) SIRS等三項(xiàng)指標(biāo)與左胸切口相比,其創(chuàng)傷和修復(fù)無(wú)顯著差異[3]。

右胸徑路可分為先開腹(Ivor-Lewis右胸、腹、二切口),先開胸(Mekeown右后胸、腹、頸三切口)和同時(shí)開胸腹(右前胸、腹、頸三切口)3種術(shù)式。我們認(rèn)為對(duì)中、上段食管癌術(shù)前評(píng)估切除可能性較大,擬在胸內(nèi)行胸頂或超胸頂吻合的患者,宜選擇先開腹的方法較為方便合理;否則,擬先開胸行三切口頸部吻合術(shù)。

本組病例雖然較少,尚待繼續(xù)積累,但已取得與其他學(xué)者有相似的體會(huì)和共識(shí)。為此,我們認(rèn)為右后胸、腹二切口胸頂或超胸頂吻合術(shù)是類似于 Mekeown三切口根治術(shù),而避免其侵襲廣、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡風(fēng)險(xiǎn)大,以及左徑胸食管顯露和淋巴結(jié)清掃不足的 1種具有“微創(chuàng)理念”治療胸段食管癌的手術(shù)方式,是對(duì)Ivor-Lewis術(shù)式的進(jìn)一步完善。可以預(yù)期,除少數(shù)病例外,右后胸、腹二切口胸頂或超胸頂吻合術(shù)有可能成為胸段食管癌規(guī)范化手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)徑路和方法之一,尤其經(jīng)術(shù)前檢查評(píng)估確定可切除的,病變位于弓上 ＜2.0 cm的上、中段癌[7]是該徑路的最佳選擇。

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[8] 吳英愷主編.胸部外科〔M〕.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1974:6～12.