薛春泉

喉返神經在頸部兩側均上行于食管、氣管之間的溝內，故一旦出現轉移灶就可能壓迫喉返神經，嚴重影響患者生活質量。自2002年7月至2008年2月，我們對42例食管癌食管氣管溝淋巴結轉移患者行三維適形放射治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

42例中男性31例，女性11例。年齡44～81歲，中位年齡61歲。食管腫瘤位于胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例。病理類型均為鱗癌。本組均為治療后轉移患者，其中12例曾行根治性或術后行放射治療(均為常規(guī)放射治療)，其余30例為手術或手術加化療綜合治療患者。確診食管氣管溝淋巴結轉移時間為首次治療后3～106個月。全部病例經CT和(或)MR檢查證實，病灶位于右側29例，其中5例延及右鎖骨上觸及腫塊；位于左側13例，其中3例延及左鎖骨上觸及腫塊。所有病例均為單發(fā)病灶。轉移灶直徑≤2 cm 18例，>2 cm 24例。臨床表現為氣管受侵犯或氣管受壓變形13例(均經CT和纖維支氣管鏡確診)，其中7例置放氣管支架；聲音嘶啞37例，經纖維喉鏡檢查排除聲帶病變，均示聲帶癱瘓；2例無癥狀，復查時發(fā)現食管氣管溝淋巴結轉移。42例中行常規(guī)分割適形放療24例，大分割適形放療18例，2組在以上各項指標之間無統計學差異，以評價不同劑量分割的放療療效和放射反應。

1.2 治療方法

患者仰臥位于平板體架，頭墊合適頭枕使頭后伸于舒適體位，采用面頸肩T形熱塑面罩固定。根據照射范圍選擇參考等中心層面，采用三維激光燈標記一前、兩側等中心體表標記(掃描時用鉛點標記)。掃描范圍包括全縱隔(上界起至喉水平)，層厚3 mm。將螺旋CT增強掃描圖像傳輸至三維治療計劃系統，勾畫外輪廓、保護器官及腫瘤靶區(qū)。

三維適形放射治療計劃設計：GTV外加1.0 cm為CTV，CTV外加0.5～1.0 cm為PTV;以PTV為處方劑量，常規(guī)分割組2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共32～34次;大分割組2.5～3.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共20～25次。危及器官劑量限制：氣管受量<70 Gy，雙肺V20≤25%～30%，MLD≤16～18 Gy；脊髓Dmax≤45 Gy。

1.3 療效及不良反應的評價

治療結束后1個月進行近期療效評價，按照國際抗癌聯盟(UICC)實體瘤客觀療效評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(NC)、進展(PD)。按RTOG放射反應評價標準評價放射反應。

1.4 統計方法

采用SPSS11.0統計軟件，生存率用kaplan-Meier法計算。

2 結果

2.1 近期療效

臨床癥狀絕大部分能緩解，聲音嘶啞緩解率低于其它癥狀，29例聲音嘶啞好轉，5例聲音嘶啞消失。治療結束后1個月復查胸部CT，CR 12例，PR 21例，NC 9例，總有效率(CR+ PR)78.6%。常規(guī)分割適形放療組，CR 5例，PR 13例，NC 6例，總有效率75.0%；大分割適形放療組，CR 7例，PR 8例，NC 3例，總有效率83.3%；兩組相比無統計學意義(P>0.05)。

2.2 生存率

截止2009年3月31日，隨訪時間為13～80個月，中位隨訪時間為32個月。隨訪率為100%。生存時間自轉移灶開始治療之日計算，1、3、5年生存率分別為66.7%、26.2%、9.5%。

腫瘤直徑≤2 cm組的1、3、5年生存率分別為88.9%、50.0%、16.7%；腫瘤直徑>2 cm組的1、3、5年生存率分別為50.0%、8.3%、4.17%；其中腫瘤直徑≤2 cm組的1、3年生存率優(yōu)于腫瘤直徑>2 cm組的1、3年生存率(χ2=5.36，P<0.025；χ2=7.2，P<0.01)。

常規(guī)分割適形放療組1、3、5年生存率分別為56.5%、17.4%、4.35%；大分割適形放療組1、3、5年生存率分別為78.9%、36.8%、15.8%；兩組相比無統計學意義(P>0.05)。

2.3 放射反應

42例均按放療計劃順利完成。主要放射反應為急性放射性食管炎、氣管炎，有急性反應者均為食管炎、氣管炎同時發(fā)生。放射反應1、2級為47.6%(20/42)，3、4級反應為40.5%(17/42)。腫瘤直徑≤2 cm組1、2級反應為44.4%(8/18)，3、4級反應為27.8%(5/18);腫瘤直徑>2 cm組1、2級反應為37.5%(9/24)，3、4級反應為62.5%(15/24)；兩組相比無統計學意義(P>0.05)。常規(guī)分割適形放療組1、2級反應為54.2%(13/24)，3、4級反應為25.0%(6/24);大分割適形放療組1、2級反應為55.6%(10/18)，3、4級反應為44.4%(8/18)；兩組相比也無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 食管癌食管氣管溝淋巴結轉移的診斷標準及臨床特點

食管壁內有豐富的淋巴組織，淋巴道轉移是食管癌主要轉移方式，呈區(qū)域性、上下雙向轉移或跳躍性轉移，國內外文獻對食管癌食管氣管溝淋巴結轉移卻較少提及。食管氣管溝淋巴結的概念可以考慮由其解剖位置決定的，在解剖部位的劃分應與1997年UICC和AJCC縱隔淋巴結中的2個區(qū)(右側為頭臂動脈下緣與氣管交界點至肺尖，左側為主動脈弓上緣至肺尖)有所重疊。食管癌食管氣管溝淋巴結轉移的CT診斷標準，顧雅佳等[1]認為對食管癌患者而言，食管氣管溝處出現結節(jié)，即可認為是淋巴結轉移;而段成洲等[2]認為食管氣管溝淋巴結短徑>5 mm作為轉移診斷標準的準確性較高。本組所有病例淋巴結短徑均>5 mm。顧雅佳等[1]贊同Kato等[3]的觀點：任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起食管氣管溝淋巴結轉移，并且該組淋巴結可以像胸、腹淋巴結一樣是唯一的淋巴結轉移部位。本組42例中來自胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例，均為唯一的淋巴結轉移部位；29例發(fā)生在右側，較左側多，與朱軍等[4]報道一致。朱軍等[4]推斷此現象可能與下列因素有關：①食管胸廓入口處、上胸段在氣管后方偏左下行，左側食管氣管溝間隙相對較小，對淋巴結的生長有一定阻擋作用；②胸外科醫(yī)師常規(guī)采用左側開胸手術，術中右上縱隔區(qū)淋巴結顯露不明顯，往往難以直視下銳性清掃這一區(qū)域淋巴結，術后易造成左側淋巴通路阻斷，而由右側淋巴管承擔主要的淋巴回流作用。

3.2 治療及影響因素

食管癌食管氣管溝淋巴結轉移，部分病例轉移灶較大，如果直接放射治療，那么治療中的炎性水腫可能就會加重患者原有的咳嗽、呼吸困難等癥狀，此時盡管用抗生素加激素治療來減輕炎性水腫，呼吸困難嚴重時仍需行氣管切開術，放療難以順利進行。本文7例氣管受壓達到原管腔一半甚至以上的患者，在放療前置入氣管支架，呼吸困難癥狀明顯改善。

常規(guī)放射治療食管癌食管氣管溝淋巴結轉移效果較差的主要原因是常規(guī)治療因為布野的局限和盲目，不能很好地躲避敏感組織，因此難以提高治療劑量。加之以下幾種原因造成放射敏感性降低。首先，在腫瘤的生長過程中，新生血管的生長跟不上腫塊的生長，淋巴結中央存在著大片的壞死和缺氧細胞；其次，既往手術、放療，使局部周圍纖維組織增生，瘢痕組織形成，腫瘤及周圍組織血供較差；再次，由于氣管受腫塊壓迫致狹窄，通氣量不足，血氧飽和度下降，使乏氧細胞相對增多。

三維適形放療是1種提高治療增益的較為有效的物理措施，可使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變的形狀一致[5]；它能最大限度地增加腫瘤的局部放射劑量，并減低周圍正常組織的放射劑量，使腫瘤放射治療進入精確定位、精確治療計劃設計、精確治療的嶄新時代。由于食管氣管溝淋巴結位置偏高(相當于鎖骨頭水平)，本文有8例食管氣管溝淋巴結延及鎖骨上，故全部病例采用熱塑面罩固定面頸部，與真空墊體模固定相比，能最大限度減少了擺位誤差。從放射生物學的角度考慮，相同劑量治療時間越短，放射生物

學效應越大，對腫瘤控制得越好。本文中大分割適形放療組的療效優(yōu)于常規(guī)分割適形放療組的療效(但無統計學意義)；隨著分次劑量加大，晚反應組織損傷加重，存在一定程度上加重正常組織放射性損傷的可能性，本文中大分割適形放療組放射性食管炎、氣管炎的發(fā)生率高于常規(guī)分割適形放療組。因為食管氣管溝淋巴結病灶鄰近食管、氣管，即使行適形放療，食管、氣管的受量也近似于病灶的劑量。

葛紅等[6]認為對于食管癌氣管食管溝淋巴結為食管癌術后唯一的轉移部位時，照射范圍不必過大，選用適形調強放射治療對轉移灶給予足夠高的劑量，尤其對T1及T2期食管癌，可以提高局部控制率，改善生活質量，進而可能提高生存率。

[1] 顧雅佳，王玖華，相加慶，等.CT觀察胸段食管癌氣管食管溝淋巴結轉移的臨床意義探討〔J〕.中華放射學雜志，2002，36(2)：139.

[2] 段成洲，蔣 明，呂慶才，等.CT檢查在食管癌術前分期中的作用〔J〕.中原醫(yī)刊，2004，31(1)：4.

[3] Kato H，Igaki H，Tachimori Y，et al.Assessment of cervical lymph node metastasis in the staging of thoracic esophageal carcinoma〔J〕.J Surg Oncol，2000，74(4)：282.

[4] 朱 軍，梅澤如，張?zhí)m芳，等.126例食管癌食管氣管溝淋巴結轉移臨床研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，2000，9(3)：159.

[5] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版.北京:中國協和醫(yī)科大學出版社，2008：149.

[6] 葛 紅，蔣 月，孫翠萍，等.食管癌術后氣管食管溝淋巴結轉移的適形調強放射治療〔J〕.中國誤診學雜志，2006，6(5)：879.