徐建鳴

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

從全球范圍看，約有 10萬(wàn)種化學(xué)物質(zhì)會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害。另約有 50種物理因素、200種生物因素和 20種危害人體的工效條件及難以統(tǒng)計(jì)的心理、社會(huì)因素造成的危險(xiǎn)，使工作失去安全感，損害從業(yè)者良好的身體和精神狀態(tài)。職業(yè)危害直接影響人們對(duì)職業(yè)的選擇。美國(guó)護(hù)士會(huì)對(duì) 4 826名護(hù)士就職業(yè)健康和安全進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，88%被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為職業(yè)健康和安全問(wèn)題直接影響著護(hù)士選擇是否繼續(xù)留在護(hù)理崗位以及選擇什么類型護(hù)理工作。當(dāng)要求護(hù)士對(duì)工作場(chǎng)所的職業(yè)危害進(jìn)行排序時(shí)，60%被調(diào)查者將腰背部損傷放在第1位，45%的被調(diào)查護(hù)士擔(dān)憂因針刺傷而感染HIV;25%擔(dān)憂工作場(chǎng)所的暴力。

1 概念

中華人民共和國(guó)的《職業(yè)病防治法》明確規(guī)定，職業(yè)病是指“企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害等因素而引起的疾病”。職業(yè)病危害是指“對(duì)從事職業(yè)活動(dòng)的勞動(dòng)者可能導(dǎo)致職業(yè)病的各種危害 ”。職業(yè)病危害因素包括“工作場(chǎng)所中存在的各種有害化學(xué)、物理、生物等環(huán)境因素及在作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。”職業(yè)病危害因素包括:職業(yè)活動(dòng)中存在的各種有害的化學(xué)、物理、生物因素以及在作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。職業(yè)病危害通常簡(jiǎn)稱職業(yè)危害。

2 護(hù)理人員職業(yè)危害分類

國(guó)際勞工組織職業(yè)安全與衛(wèi)生信息中心(ILO＆CIS)歸納了 5類護(hù)士職業(yè)危害因素:事故性危害、物理性危害、化學(xué)性危害、生物性危害以及工作環(huán)境、心理和組織危害。

2.1 事故性危害(Accident hazards) 事故性危害主要包括在醫(yī)院中因?yàn)榈匕鍧窕?、尤其在緊急情況下?lián)尵炔∪恕⒒馂?zāi)、化學(xué)性事故發(fā)生后而導(dǎo)致護(hù)理人員滑倒、跌倒、絆倒;在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的針刺和銳器損傷;護(hù)士因接觸熱的消毒器械或熱水、蒸汽管道被灼傷或燙傷;被落下的重物或醫(yī)療器械砸傷;玻璃破碎、火災(zāi)、爆炸、化學(xué)制品或有毒氣體蒸發(fā)泄漏等引起的損傷;醫(yī)院中超負(fù)荷用電、未嚴(yán)格按操作規(guī)程使用各種儀器、電器設(shè)備老化等均對(duì)護(hù)士用電時(shí)的人身安全造成潛在威脅;醫(yī)院用氧包括高壓氧治療安全如沒(méi)有得到必要的養(yǎng)護(hù)和重視，也很可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)嚴(yán)重的傷害。

2.2 物理性危害(Physical hazards) 常見(jiàn)的物理性職業(yè)危害包括電離性輻射、非電離性輻射和噪音污染。電離輻射是指 α、β、γ(、X和中子等射線。非電離輻射如可見(jiàn)光、紫外線、聲輻射、熱輻射和低能電磁輻射。電離輻射如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的攝片、CT、熒光透視、血管照影、骨密度測(cè)量?jī)x和放射介入治療等，電離輻射直接影響有白細(xì)胞減少、不良生育結(jié)構(gòu)、放射病、致癌、致畸等。臨床護(hù)士由于經(jīng)常接觸放射后患者或介入手術(shù)中配合受到長(zhǎng)期低劑量電離輻射，由此產(chǎn)生的蓄積作用也可對(duì)健康造成危害。非電離輻射有微波、激光、磁場(chǎng)、超聲、紫外線和紅外線。如紫外線常由用于空氣消毒的紫外線燈產(chǎn)生，可致皮膚紅斑效應(yīng)，造成起泡、脫皮及致癌還可引起急性角膜結(jié)膜炎。紅外線熱療產(chǎn)生的紅外線可使擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管，形成永久性色素沉著或眼部損傷如角膜損傷、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷等。激光手術(shù)，有可能導(dǎo)致配合護(hù)士的皮膚灼傷、損傷視網(wǎng)膜色素上皮層造成視網(wǎng)膜充血、水腫，嚴(yán)重者可致角膜灼傷、晶體白內(nèi)障等眼睛損害。微波可致神經(jīng)衰弱癥候群、植物神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，促進(jìn)心血管疾病發(fā)生發(fā)展降低體液及細(xì)胞免疫功能。醫(yī)院屬于相對(duì)開(kāi)放和嘈雜的環(huán)境，特別是門診、急診、手術(shù)室和 ICU又因人員流動(dòng)大、醫(yī)療器械多而引起噪音污染。醫(yī)院病房的國(guó)際噪聲標(biāo)準(zhǔn)容許聲壓級(jí)為 38 dB，(美國(guó)環(huán)境保護(hù)局推薦醫(yī)院噪聲壓級(jí)為＜40 dB)長(zhǎng)時(shí)間暴露于90 dB以上的噪聲環(huán)境中，能引起頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等。噪聲可以引起醫(yī)護(hù)人員心理緊張，出現(xiàn)心跳加快、血壓升高等生理改變，還可以引起醫(yī)護(hù)人員注意力不集中，出現(xiàn)煩躁情緒等，導(dǎo)致工作容易出差錯(cuò)。

2.3 化學(xué)性危害(Chem ical hazards) 乳膠，各種消毒劑、固定劑，各種藥物，各種廢氣、污染氣體，可以通過(guò)呼吸道、皮膚、消化道、針刺傷等途徑吸收進(jìn)入機(jī)體內(nèi)。近年來(lái)由于H IV、HBV、等經(jīng)體液傳播和流行，乳膠手套在醫(yī)院的用量也大大增加，乳膠過(guò)敏者也隨之增多，引起皮膚瘙癢、水皰等過(guò)敏性皮膚炎，嚴(yán)重者引起過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、過(guò)敏性氣喘甚至過(guò)敏性休克。消毒劑、固定劑是醫(yī)護(hù)人員在工作中接觸頻繁的化學(xué)物質(zhì)。各種消毒劑、固定劑刺激皮膚引起接觸性皮炎、鼻炎、哮喘，使用不當(dāng)甚至?xí)l(fā)生中毒。常用的消毒劑有甲醛、環(huán)氧乙烷、臭氧、戊二醛、過(guò)氧乙酸、含氯消毒液、碘、乳酸等揮發(fā)性消毒劑，對(duì)人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定程度的影響。長(zhǎng)期吸入混有較高濃度的戊二醛或直接接觸戊二醛容易引起眼燒灼、胸悶、氣喘、皮膚過(guò)敏等癥狀?？鼓[瘤藥(環(huán)磷酰胺、順鉑)、抗病毒氣霧劑、抗生素等為常見(jiàn)的對(duì)護(hù)理人員身體產(chǎn)生損害的藥物，可以通過(guò)多種途徑進(jìn)入護(hù)理人員體內(nèi)。臨床護(hù)士在準(zhǔn)備藥液或給藥時(shí)接觸腫瘤藥物，護(hù)理化療病人時(shí)接觸分泌物、排泄物，暴露的劑量雖小，但會(huì)因頻繁接觸的蓄積作用產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響，不但引起白細(xì)胞減少、自然流產(chǎn)率增高，而且有致癌、致畸、致突變的危險(xiǎn)。廢氣、污染氣體暴露多在手術(shù)室、ICU。如殘余的麻醉廢氣，有可能產(chǎn)生不良的生理、生育、心理行為影響;臭氧常由紫外線燈和三氧消毒殺菌機(jī)產(chǎn)生，對(duì)眼睛粘膜和肺組織都具有很強(qiáng)的刺激性，能破壞肺表面的活性物質(zhì)，引起肺水腫和哮喘。水銀是醫(yī)院常見(jiàn)且易被忽視的毒性垃圾，體溫計(jì)、血壓計(jì)、熒光燈管、電池等外漏的水銀在室溫下蒸發(fā)形成汞蒸氣。汞蒸氣通過(guò)呼吸道和皮膚吸收進(jìn)入人體，可致慢性汞中毒、過(guò)敏性皮炎、牙齦炎、口炎、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和精神神經(jīng)癥狀等。

2.4 生物性危害(Biological hazards) 常見(jiàn)的生物性因素為有細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲(chóng)等引起的感染，護(hù)理人員通過(guò)與傳染病人直接接觸或是接觸分泌物、組織、體液等而導(dǎo)致感染。含病毒濃度較高的血液和體液依次為:血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等。還有其他的體液如滑膜液、胸膜液也可能傳播疾病。世界衛(wèi)生組織報(bào)告:醫(yī)院工作人員中乙肝的感染率比一般居民高 3～6倍。通過(guò) 1次針刺或其他經(jīng)皮方式暴露HBV、HCV、HIV的平均感染率分別是:6%～30%、3%～10%，0.2%～0.5%。近年來(lái)醫(yī)護(hù)人員的結(jié)核患病率也逐年升高。對(duì)醫(yī)院高?？剖也∪?、護(hù)士病毒感染的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，護(hù)士柯薩奇病毒感染高于正常組2.62倍。風(fēng)疹、皰疹、腮腺炎、水痘、甲肝和流感等對(duì)醫(yī)護(hù)人員也有一定的威脅性，門診、急診護(hù)士獲得性呼吸道感染的發(fā)生率較其他人群高出 8.97倍。

2.5 人體工效學(xué)危害、心理和組織危害 人體工效學(xué)危害(Ergonom ic)是因工作環(huán)境和程序違反人體工程學(xué)原理所導(dǎo)致潛在的事故和傷害。護(hù)理工作中搬抬移動(dòng)患者、勞動(dòng)強(qiáng)度太大、不注意應(yīng)用力學(xué)原理、彎腰過(guò)多等均可引起肌肉骨骼功能失調(diào)、關(guān)節(jié)損傷和重復(fù)性勞損，如因搬運(yùn)患者、為患者翻身、低護(hù)患比例、窄小的床位間距、連續(xù)的超負(fù)荷工作造成的下腰背痛，接生時(shí)大量重復(fù)性用力造成的RSI(腕管綜合征等)，長(zhǎng)時(shí)間站立和和行走工作造成的下肢靜脈曲張等。心理性危害主要由精神壓力、工作緊張、頻繁輪班、生活缺乏規(guī)律以及頻繁出現(xiàn)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的暴力引起。臨床護(hù)士職業(yè)主要壓力源是專業(yè)及工作本身，如社會(huì)地位有限、晉升少、報(bào)酬低以及工作疲勞感，以及接觸嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、激烈施加暴力患者、重大災(zāi)害性事件發(fā)生后導(dǎo)致“創(chuàng)傷后壓力綜合征”;因頻繁的倒班、夜班、加班引起的壓力，家庭關(guān)系緊張等;因社會(huì)地位有限、晉升少，報(bào)酬低、工作勞累引起的職業(yè)疲潰感等以及因人力資源不足、患者過(guò)多、工作負(fù)荷過(guò)重而造成的各種心理身體的損害等。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力是指衛(wèi)生人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)(WHO)。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力分為心理暴力和身體暴力兩種。心理暴力是指故意用力反對(duì)他人或集體，導(dǎo)致對(duì)身體、腦力、精神、道義和社會(huì)發(fā)展的損害，包括口頭辱罵、污辱、威脅、攻擊、折磨和言語(yǔ)的騷擾。身體暴力是指以體力攻擊導(dǎo)致身體及心理的傷害，包括打、踢、拍、扎、推、射、咬等暴力行為，還包括軀體的性騷擾和強(qiáng)奸。工作場(chǎng)所暴力的范圍包括從攻擊性或威脅性語(yǔ)言直至殺人。近年來(lái)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的暴力現(xiàn)象不斷發(fā)生，而護(hù)理人員是暴力發(fā)生最危險(xiǎn)的人群，雖然急診室和精神科的暴力居高不下，但普通病房也已成為暴力重災(zāi)區(qū);有些暴力來(lái)自患者，更多暴力來(lái)自患者家屬;醫(yī)院門急診、病房均處于相對(duì)開(kāi)放狀態(tài);犯罪分子如酗酒、吸毒者增加;患者或家屬不滿意門急診的較長(zhǎng)時(shí)間等候;患者大量滯留急診導(dǎo)致急診留觀環(huán)境差、急診服務(wù)質(zhì)量受到影響;手術(shù)患者家屬在緊張、悲傷、失望之余將護(hù)士當(dāng)成替罪羊;高負(fù)荷、快節(jié)奏的工作影響護(hù)士的規(guī)范服務(wù)。暴力事件使護(hù)士工作情緒受挫，影響護(hù)士的正確決策，差錯(cuò)事故增加;對(duì)自身安全健康的憂慮已成為護(hù)士離職的第一大原因加劇了護(hù)理人力的缺乏，降低了護(hù)理服務(wù)的可及性，增加了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本;其他還有因各種組織管理因素如決策緯度低、角色模糊等引起的低工作滿意度;因醫(yī)療體制改革和經(jīng)濟(jì)狀況引起的心理不安定感等;因護(hù)士人力缺乏所帶來(lái)的工作負(fù)荷過(guò)重。

3 護(hù)理人員職業(yè)危害防護(hù)的相關(guān)立法

3.1 我國(guó)《職業(yè)病防治法》規(guī)定，勞動(dòng)者享有下列職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)權(quán)利:獲得職業(yè)衛(wèi)生教育、培訓(xùn);獲得職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診療、康復(fù)等職業(yè)病防治服務(wù);了解工作場(chǎng)所產(chǎn)生或者可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素、危害后果和應(yīng)當(dāng)采取的職業(yè)病防護(hù)措施;《職業(yè)病防治法》還要求“用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者創(chuàng)造符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件;用人單位應(yīng)當(dāng)提供符合防治職業(yè)病要求的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品，改善工作條件。”

3.2 2008年國(guó)務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》明確重申“護(hù)士人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。在護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)一章明確指出“護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的權(quán)利;患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利?！痹卺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)一章中明確要求 “醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定為在本機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保障護(hù)士的合法權(quán)益。對(duì)在艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予津貼”。

3.3 “護(hù)士應(yīng)當(dāng)獲得與其所從事的護(hù)理工作中相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)”的條文還受到許多相關(guān)法律的支持。如《傳染病防治法》規(guī)定“接觸傳染病工作人員采取有效衛(wèi)生防護(hù)和醫(yī)療保健措施”;《醫(yī)院感染管理辦法》要求 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)物品”;《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》明確指出“對(duì)所有病人的血液、體液及被血液體液污染的物品均應(yīng)當(dāng)視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施”“發(fā)生暴露后，按規(guī)定進(jìn)行登記，報(bào)告與處理”?！白o(hù)士應(yīng)但獲得醫(yī)療保健措施，減低職業(yè)健康危害程度如在易感染傳染病的工作崗位或者傳染病高發(fā)時(shí)期，給予必要的免疫接種…”;《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》要求 “護(hù)士在工作中直接接觸有毒有害物質(zhì)，如接觸甲醛，酚以及導(dǎo)致接觸性皮炎，電光性皮炎，和放射形物質(zhì)等國(guó)家規(guī)定的危害物質(zhì)，工作在有傳染病危險(xiǎn)的崗位，應(yīng)當(dāng)'按照本條的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)”。

3.4 國(guó)際護(hù)士會(huì)對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)危害給予極大的關(guān)注，通過(guò)收集各國(guó)護(hù)理人員職業(yè)危害方面的大量信息和數(shù)據(jù)后撰文指出，護(hù)理人員的工作環(huán)境經(jīng)常不安全，其造成的原因有人為因素以及工業(yè)活動(dòng)產(chǎn)生的廢棄物造成環(huán)境的污染;有危險(xiǎn)物(化學(xué)性、生物性、物理性、噪音、放射性、重復(fù)的工作);有醫(yī)療科技的使用上缺乏維護(hù)、不夠充分的訓(xùn)練;有隔離衣及安全設(shè)備不適當(dāng)?shù)氖褂?有與輪班有關(guān)的日常生活型態(tài)的干擾以及暴力事件、性騷擾、不良的工程學(xué)及醫(yī)療相關(guān)的設(shè)備、物質(zhì)、與設(shè)施的設(shè)計(jì)所導(dǎo)致的人體功效學(xué)損傷以及不適當(dāng)?shù)馁Y源分配，如人力、財(cái)力。

3.5 國(guó)際護(hù)理協(xié)會(huì)于 2000年修訂的有關(guān)護(hù)士職業(yè)安全的立場(chǎng)聲明指出，護(hù)理人員在專業(yè)成長(zhǎng)過(guò)程中，其職業(yè)衛(wèi)生健康與安全領(lǐng)域須同步成長(zhǎng);國(guó)際護(hù)士會(huì)致力于相關(guān)國(guó)際性政策與工具的發(fā)展與應(yīng)用，以保障護(hù)理人員安全工作環(huán)境的權(quán)利，包括在職教育、接受預(yù)防注射、隔離衣與設(shè)備;國(guó)際護(hù)士會(huì)大力支持各種與職業(yè)衛(wèi)生健康與安全有關(guān)的國(guó)際勞工組織法案;國(guó)際護(hù)士會(huì)明確表示各國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)應(yīng)該在他們的國(guó)家推動(dòng)或支持相關(guān)研究，以確保護(hù)理人員工作環(huán)境的安全與適當(dāng);對(duì)從事危險(xiǎn)性護(hù)理工作人員，采取與施行所有必要保護(hù)如預(yù)防性免疫注射和隔離衣的權(quán)利;鼓勵(lì)護(hù)理人員為了自身的健康與安全，接受必需預(yù)防注射 取得并提供國(guó)際護(hù)士會(huì)有關(guān)本國(guó)護(hù)理人員工作相關(guān)之意外事故、傷害與疾病發(fā)生率方面的信息。

3.6 國(guó)際護(hù)士會(huì)偕同國(guó)際醫(yī)院聯(lián)盟、國(guó)際藥學(xué)聯(lián)盟、國(guó)際助產(chǎn)聯(lián)盟、國(guó)際勞工局等 9個(gè)國(guó)際組織，在 2007年 5月國(guó)際護(hù)士節(jié)發(fā)出《優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境=優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照顧》的活動(dòng)主題，因?yàn)橥ㄟ^(guò)大量數(shù)據(jù)看到，“許多在健康照顧部門持續(xù)投資不足的國(guó)家已導(dǎo)致工作情況的惡化，此結(jié)果已產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，包括健康照顧人員的招募不足及留任困境、健康照顧能力及績(jī)效低落，最終影響到患者的受照顧權(quán)益”。因而提出“各國(guó)若要達(dá)到健康優(yōu)質(zhì)的患者照顧目標(biāo)，所有的健康部門均需擁有一個(gè)良性的執(zhí)業(yè)環(huán)境(Positive Practice Environment，PPE)。該主題活動(dòng)文件指出:“提供安全、高質(zhì)量及高效能的健康照顧主要取決于健康照顧工作者的能力及一個(gè)可信賴并支持其發(fā)展的工作環(huán)境?！蔽募?duì)全球呼吁，要求目前護(hù)理工作環(huán)境不良的地區(qū)加以改善與提升。

3.7 “良性的執(zhí)業(yè)環(huán)境“是一個(gè)可吸引并留任優(yōu)秀、合格護(hù)理人才的工作場(chǎng)所，它可以提高護(hù)理人員工作滿意度，進(jìn)而提升患者的照護(hù)成果，并以創(chuàng)新的知識(shí)及照護(hù)技能改善患者照護(hù)成效?！傲夹缘膱?zhí)業(yè)環(huán)境“包含良好的招募和留任措施、具備在職進(jìn)修及晉升等機(jī)會(huì)、合理薪資、良好的激勵(lì)機(jī)制、足夠的人力與設(shè)備以及安全有保障的工作環(huán)境。