趙瑩瑩,施琪嘉

1.中國地質(zhì)大學應(yīng)用心理學研究所,武漢430074;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬市精神衛(wèi)生中心,武漢430019

1 臨床資料

患者,男,14歲,初二學生,因“閃回,噩夢,退縮”接受心理干預。在5·12地震中患者家里的房子倒塌,學校里很多同學被埋在廢墟下,他親眼目睹這一場景。當他和父母見面以后,他們一起往山上跑,路上看到許多倒塌房屋和死去的人,自己的許多親戚也在地震中喪生。直到1年后,患者腦海中仍然經(jīng)常會出現(xiàn)地震發(fā)生時的場面,做關(guān)于地震的噩夢,上課難以集中注意力,人際關(guān)系受到一定影響。一年半后,患者的情況稍有緩解?？吹交颊叩牡谝挥∠笫莻€子不高,長得很白,很干凈的樣子。使用德國埃森創(chuàng)傷問卷(EssenT raumaInventor,ETI)[1,2]評分為28分[該量表確診為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的臨界值為26分],其中閃回癥狀11分,回避癥狀7分,易激惹癥狀6分,分離癥狀4分。另外進行臨床醫(yī)師專用PTSD量表(Clinician-AdministeredPTSD Scale,CAPS)臨床診斷性訪談,結(jié)果符合PTSD診斷標準。診斷:PTSD。治療目標:消除PTSD的癥狀,幫助患者恢復原來的生活。治療方法:尋找患者的社會支持資源,輔助以放松想象訓練。主要從患者的生活中尋找對他有利的社會支持系統(tǒng),以幫助他盡快恢復之前的生活,并允許患者哀悼他的喪失。后期討論患者對未來的期望,幫助他看到自己生活的積極方面。治療設(shè)置:共進行4次治療,持續(xù)8天。治療后,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 關(guān)于患者病情的好轉(zhuǎn) PTSD的發(fā)病率會隨著時間的推移呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢。在災難后最初的1個月內(nèi),約80%～90%的人顯示出PTSD癥狀,3個月后,這個比例會下降到60%～70%;6個月之后,比例下降到30%;1年后,只有約15%的人可以診斷為PTSD。本例中的患者第1次診斷為PTSD是在地震發(fā)生1年以后,其閃回癥狀仍然明顯。但一年半以后再次施測,他的癥狀有很大的改善,可以說是自然恢復的結(jié)果。

在治療中,當患者自然恢復的力量很大時,無需暴露治療。本案例中,患者主動談有關(guān)地震的事情,而不是去回避。這也是患者的一種自我治療方法,在不斷的重復的訴說中,原本創(chuàng)傷帶來的遺忘的記憶會逐漸變成完整的記憶,而片段式的閃回記憶也變成整合的記憶。

2.2 患者的社會支持系統(tǒng) 青少年的社會支持系統(tǒng)相對比較豐富,例如父母、同學、老師、朋友等。且本案例中的患者的自然恢復情況較好,可以推測其平時生活中的資源較多,可以為其提供自然恢復的條件,因此在治療中應(yīng)花較多的時間去討論患者積極的資源有哪些,并告訴患者這些支持資源都是可以利用的。在本案例中,當患者抱怨自己與父母的沖突時,咨詢師給予積極的回應(yīng),說這是父母在關(guān)心他的表現(xiàn);治療師還和患者談到他的爺爺,爺爺非常疼愛他,這也是一個很有力量的資源;他們還談到老師、同學對他的關(guān)心;包括在第三次治療的時候該患者談到的志愿者給他們的生活提供的幫助等。這些都是該患者的資源。

2.3 如何挖掘患者內(nèi)心的資源 如果想挖掘PTSD患者的內(nèi)心資源,尤其要注意與其談話的方式。本案例中,咨詢師先問患者“生活中有沒有發(fā)生讓他感到不愉快,很痛苦的事情”,可以改變?yōu)閱査吧钪惺裁礀|西讓你覺得有力量,給你幫助?”另外,患者說他家里的親戚幾十人在地震中喪生的時候,表情比較平靜,這時可以問他:“你在談到這些的時候很鎮(zhèn)靜,為什么這樣鎮(zhèn)靜,是什么讓你這樣鎮(zhèn)靜?”這樣可以更深入的挖掘患者內(nèi)心中積極的力量和資源。患者的資源可以分成2種,①現(xiàn)實中的資源,包括患者的父母、親人、老師等;②內(nèi)省的資源,即在最后一次治療中問到的患者的理想和對將來的打算。在治療中咨詢師完全可以針對患者說出的理想和打算進行更深入的探討,加深他內(nèi)心的力量。

另外,還有其他一些可以尋找患者積極資源的方法:①回憶或?qū)ふ曳e極事件。②從內(nèi)心層面尋找資源。③“畫框法”。

2.4 治療過程中的暴露 在第三次治療中,治療師和患者談到地震中患者所經(jīng)歷的事情,這屬于暴露。本案例屬于短程治療,應(yīng)該以建立關(guān)系和穩(wěn)定化為主;在第三次進行暴露并不合適。如果是患者主動談起創(chuàng)傷的經(jīng)歷,則暴露是可以的。本案例重要的暴露點就是地震中一些積極的方面,比如他在地震發(fā)生后和媽媽相遇時的情景,以及地震發(fā)生后老師的陪伴等。這些場景可以細化,然后加深患者的印象,以起到積極的作用。

暴露治療需要以穩(wěn)定的治療關(guān)系和積極的資源為基礎(chǔ)。在本案例中,咨詢師打算在暴露后給患者做穩(wěn)定化的保險箱技術(shù),但沒有成功。穩(wěn)定化的技術(shù)有2種,保險箱(把創(chuàng)傷放進去)和安全島(把創(chuàng)傷拿出來)。如果是患者主動暴露,那么穩(wěn)定化技術(shù)選用安全島會更合適;而如果患者自己不愿意暴露,那么選用保險箱會更合適。在本案例中,顯然保險箱并不合適。

[1]Tagay S,Erim Y,Stoelk B,et al.Das Essener Trauma-Inventar(ETI)-Ein Screeninginstrument zur Identifikation Traumatischer Ereignisse und Posttraumatischer St? rungen[J].Zeitschrift fü r Psychotraumatologie,Psychotherapiewissenschaft,Psychologische Medizin,2007,1:75-89.

[2]周娟,周肖榕,李航,等.埃森創(chuàng)傷問卷中文版的信、效度研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜,2010,32(2):121-124.