汪崇澤 諸索宇 整 理
人格障礙還是雙相障礙?
汪崇澤 諸索宇 整 理
患者,男,18歲,因“情緒不悅兩年余,怕臟、不愿外出1年余”于2010年3月29日第一次住院?;颊?4歲(2006年)讀初二時因自感對同性的性沖動日益頻繁,擔心自己是同性戀,同年7月在家長陪同下在上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診就診,經醫(yī)生的解釋、疏導,患者的擔心逐漸減輕,繼續(xù)學業(yè),并考入某市重點中學。進入高中后學習成績優(yōu)良,但不滿足年級前50名(全年級有500名學生),想要進前20名。與同學關系欠佳,從同學講話的語氣中感到不被尊重,認為同學對自己不友好。2007年12月因自己有同性戀的傾向而擔憂,認為同性戀是不被社會所接受的,自己沒有前途?;颊吒械胶芡纯?,對生活失去興趣。自述體驗不到愉快感,看不到生活的色彩,甚至仿佛整個世界都變小了,只能感知到自己身邊的一小部分事物。對老師的評價、同學們的反應非常在意,反復分析對方是善意還是惡意,只要認為稍不如意,就非常痛苦,嚴重時有自殺的想法?;颊哂?008年2月再次在上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診就診。精神檢查發(fā)現患者既有情緒高漲、言語增多,也有抑郁、悲觀,診斷為雙相障礙,輕躁狂狀態(tài)伴抑郁,給予利培酮2 mg/d、舍曲林50 mg/d治療4個月,病情無明顯變化。因患者不能勝任學業(yè),自2008年4月起休學在家。2008年7月改用丙戊酸鈉0.5 g/d、米氮平30 mg/d、喹硫平200 mg/d,治療6個月,病情無明顯改變。2008年10月患者開始出現怕臟,對購買的書籍,不許折疊,不許別人翻閱,生怕弄臟?;颊呓洺a生一些他人難以理解的聯想,如聽滬劇時會聯想到抗日戰(zhàn)爭、南京大屠殺,因而討厭滬劇。自2009年1月起換用齊拉西酮80 mg/d,丙戊酸鈉1.0 g/d治療1月余,病情未減輕。此后患者在區(qū)精神衛(wèi)生中心就診,具體診斷不詳,給予氯米帕明150 mg/d,利培酮口服液2.5 mL/d,療效欠佳。2009年7月患者對油煙特別厭惡,認為油煙是臟的,飯菜里有油,很臟,所以不吃飯菜,只吃面包?;颊哌€聯想到歐洲人喜歡吃黃油、抹發(fā)油,所以連原本喜歡的歐洲風光、歐洲音樂也厭惡了。外出回家后要馬上換衣服或洗頭,有時一天換兩次,經常洗手,每天至少十幾次,否則不敢走進書房?;颊哒J為這些行為都是必要的。2009年10月在上海市精神衛(wèi)生中心分院就診,接受帕羅西汀、氯米帕明、利培酮治療,具體不詳,效果欠佳。患者于2010年3月在上海市精神衛(wèi)生中心總院就診,診斷為強迫狀態(tài),予喹硫平100 mg/d,艾司西酞普蘭10~20 mg/d,氯米帕明50 mg/d治療,癥狀仍無改善,進而住院治療。近3年來無癥狀緩解期。
既往史 否認重大軀體疾病史。
個人史 為獨生子。幼年時因父母工作忙,患者主要和祖父母一起生活。適齡上學,學習成績好,跟同學相處困難。高一時休學至今,生活在自己的世界里,與外界基本無來往。愛好外國和少數民族音樂,自幼學習二胡,獲得十級證書,患者自認為很有音樂天賦。無婚戀史,自稱對同性有性沖動,手淫時的性幻想都是同性,對異性無興趣,只把她們當朋友和姐妹看待。無煙、酒等不良嗜好,否認不良性生活史。病前性格:爭強好勝、孤傲、敏感、依賴性強、追求完美。
家族史 否認兩系三代家庭成員中有精神異常史。
體格檢查 無特殊異常。
入院輔助檢查 血、尿、便常規(guī)及血糖、血脂、血電解質、肝腎功能三大常規(guī)檢查無明顯異常;血促甲狀腺激素(TSH)5.64 mIU/L,血催乳素為38.48 ng/mL。
2010年3月6日SCL-90評分:強迫因子分為4.5(極重);抑郁因子分4.85(極重);焦慮因子分4.0(重度);敵對因子分4.0(重度);偏執(zhí)因子分4.17(重度);精神病性因子分3.9(重度)。2010年4月16日MMPI結果顯示患者存在自我防衛(wèi)并不愿知道心理的煩惱,沒有疑病的主訴;表現被動,社交敏感,可能比較依賴,也可能存在抑郁,焦慮緊張等;表現外向,能與各種人打交道,喜歡社交活動,難以抑制興奮和控制自己的情緒。
入院精神檢查 患者意識清,接觸合作可,對答切題。未發(fā)現明顯幻覺、錯覺、感知綜合障礙,思維連貫。存在強迫思維,內容較奇特,如認為呼出的氣體飄到屋頂上屋頂就臟了,承認有強迫清洗,但無反強迫,且認為反復清洗是必須的。有情緒低落的內心體驗,訴興趣減退,體驗不到愉快感,學習能力、記憶力、性欲下降,非常痛苦,但自我感覺良好,自我評價高,認為別人對自己不尊重就是對自己的傷害,會讓自己生不如死、痛不欲生。意志要求無明顯減退,智能可。要求治療,希望能回到病前的自我,自知力不全。
入院診斷 待定。
診療過程 患者入院后接受舍曲林合并齊拉西酮治療,舍曲林逐漸加至150 mg/d,齊拉西酮逐漸加至160 mg/d,癥狀無明顯改善。目前患者在病房中認真參加各項治療,希望能改善病情。但患者仍然認為飯菜臟,強迫清洗行為因在病室中受條件限制而有所減少。自述興趣減退,對生活體驗能力下降,記憶力下降,性欲喪失,聽不出音樂的色彩味道,音樂創(chuàng)作靈感、空間想象能力喪失。有內容怪異的聯想(如喜歡病房環(huán)境,但聯想到南京大屠殺,便不再喜歡病房),承認有“鉆牛角尖,偏執(zhí),但無法控制”。
討論目的 ①癥狀辨析;②明確癥狀與診斷的關系;③提供治療方案。
病房意見 患者2007年12月起病,有明確的發(fā)病時間和起因,系因當時擔心自己是同性戀不被社會接受,以及學習壓力重而產生焦慮、抑郁和現實解體,此后在疾病的發(fā)展過程中又出現強迫癥狀和怪異的聯想?;颊邽槌掷m(xù)性病程,無明顯緩解期,曾使用多種抗抑郁藥、非典型抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑均無效。本次住院3個月,目前治療方案亦未見療效。該患者診斷方面我們認為較肯定的一是同性戀傾向,二是人格障礙,屬自戀性人格。但較難給出軸Ⅰ的診斷,考慮以下幾種可能。①強迫癥:患者存在強迫思維和行為,與強迫清潔有關,但從未有反強迫,認為是必須的,與典型的強迫癥不同;②精神分裂癥:患者存在大多數人都無法理解的聯想內容,存在聯想障礙和邏輯障礙,但患者發(fā)病2年余無陰性癥狀,也無明顯衰退跡象,診斷精神分裂癥依據不足;③雙相障礙:患者起病時的癥狀是抑郁,但起病年齡小,故需考慮是否為雙相障礙。患者在我院門診時,也曾診斷為雙相障礙,但患者自感發(fā)病以來始終處于痛苦中,從未有興奮體驗;④單相抑郁:患者持續(xù)性病程兩年,有情緒低落、無愉快感、能力下降感,性欲喪失感,需考慮,不支持處是患者內心自負,有優(yōu)越感,從未出現過精神運動性遲滯和生物性癥狀,長期抗抑郁治療無效。
肖澤萍教授(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)
該患者的主要癥狀為情感不穩(wěn)定、聯想障礙、現實檢驗能力差、強迫癥狀,不能確定患者以哪一癥狀群為主。患者從小到大心中的重要人物比較少,心中只有美妙的音樂。兒童在心理成長過程中有幾個重要的時期,如在一二歲的時候有對好的客體、壞的客體的整合過程,患者沒有順利完成這個關鍵時期的成長,沒有建立良好的依戀關系?;颊叩乃季S比較極端化,完全不能接受不完美,不接受任何貶低的意見,對好、壞事物的整合有障礙,也無法建立和諧的人際關系。關于診斷,我認為是兩個問題。①患者開始有明顯的自戀性人格,但目前的表現應是更多考慮邊緣性人格障礙。患者情緒波動大,沒有穩(wěn)定的人際關系,常想自殺,患者情感表達顯得比較夸張,不排除將來發(fā)展為重性精神病的可能,但目前不支持精神分裂癥的診斷?;颊弑M管有一些強迫癥狀,但無明顯的反強迫表現,亦不屬于典型的強迫癥。②性心理發(fā)育問題。患者稱討厭男性,自己的性取向不明確,如此其對性的心理能量找不到恰當的投注對象,也是其心理沖突來源之一。若能建立好的醫(yī)患關系,有益于促進其心理在成長的過程中能完成好的、壞的客體的整合,較好成長。建議門診治療,在藥物治療的同時患者應接受長程心理治療。
徐韜園教授(原上海醫(yī)科大學退休教授)
患者表現為意識清,應答切題,無明顯聯想障礙,亦無明顯的躁郁癥狀。雖有較多的類似強迫癥的癥狀,但主觀上“想控制”而又無法控制的意念并不強烈??偟恼f來,根據今天的表現,精神分裂癥、躁郁癥、強迫癥的表現均不典型。過去針對這3個診斷所做的治療的療效也不明顯。我考慮是邊緣性人格障礙的診斷。這一診斷的概念雖不明確,但我國的病例報告卻逐漸多了起來(《上海精神醫(yī)學》今年就有兩篇文章報道),這主要是美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM)的診斷,中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD)尚未收入,國際疾病分類(ICD-10)雖有收入此診斷,但它是“在躊躇了一陣后”收入的(參見中文版ICD-10《精神與行為障礙》第12頁最后一段)。現在許多精神病顯現“輕化”、“不典型化”、“混合化”的趨勢,或許需要有一個或一些診斷名稱來適應這種需要。
患者要去恢復病前的自我,我認為這是進行心理治療的基礎和切入口,這種治療是合乎邏輯的,但也是艱巨的、長期的,恐怕要由專業(yè)人員來進行。
嚴和骎教授(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)
患者的癥狀有強迫、抑郁、同性戀、牽連觀念,但都不典型。關于診斷:雙相障礙還是邊緣性人格障礙?患者的癥狀是內外因素相互作用的反映。內部因素方面,患者人格存在問題,他高傲自負,有才華,對音樂確有天賦,但患者思維方式片面、極端,有很多癥狀都是“情感邏輯”非黑即白、以偏概全,病程無階段性,不同于一般雙相障礙。關于治療:患者使用過多種抗抑郁藥,但效果都不好??紤]認知行為治療(CBT)作為主要的治療方法。
黃繼忠教授(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)
患者的臨床癥狀圍繞兩個核心部分:①情緒波動性伴猜疑;②人格障礙,自戀特征,且?guī)е吘壭匀烁裾系K的特點。關于診斷:因患者情緒波動大大超過正常范圍,達到疾病范疇。傾向于使用DSM診斷系統(tǒng),考慮雙相譜系障礙較妥,但亞型分型較復雜、困難。雙相譜系障礙的診斷涵蓋人格障礙,邊緣性人格障礙也屬于雙相譜系障礙范疇。通常這些個體從小缺乏父母的關愛或被寄養(yǎng),成長中常表現為情緒多變易激惹、人際關系極不穩(wěn)定,而在某些方面卻較有才華,如藝術、表演等多方面能力的優(yōu)勢。關于治療,應該是針對臨床核心癥狀或癥狀群采取綜合治療的策略,而不僅僅是藥物治療。治療前需與患者及其家屬建立穩(wěn)定的治療聯盟,對患者進行有效的依從性教育。藥物方面應以心境穩(wěn)定劑為主,其使用必須監(jiān)測血藥濃度來保證有效劑量,可用一至二種心境穩(wěn)定劑,比如以丙戊酸鹽為主,或合并鋰鹽或拉莫三嗪。必要時多藥聯合,如再合并一種非典型抗精神病藥??挂钟羲幵陔p相譜系障礙中的使用要非常慎重。心理治療方面,CBT對其可能較適用、較有幫助,患者適合在心身科病房或門診進行治療,不贊成患者長期住在重性精神障礙病房治療。
江開達教授(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)
癥狀分析方面我同意黃繼忠教授的意見,需要補充的是患者還存在焦慮以及強迫癥狀。在抑郁綜合征中,特別在復發(fā)性抑郁癥中,強迫癥狀的發(fā)生率是很高的。通常強迫癥狀越嚴重,抑郁綜合征的預后就越不好。患者存在抑郁,但與臨床上典型的抑郁癥不同。比如該患者在表達時情緒慷慨激昂,用大量華麗的辭藻來形容他的心情,旁人難以打斷他的談話,并且門診病史曾記錄其“情緒高漲、話多”,但患者本人否認。許多抑郁癥患者否認有輕躁狂發(fā)作。診斷方面的重點是應確認患者有無輕躁狂的發(fā)作。判斷患者是否有輕躁狂表現,主要根據以下幾點。①能量過剩,此患者既往有精力充沛的經歷;②思維奔逸、意念飄忽;③睡眠需求減少;④易激惹。此患者可能是雙相Ⅱ型,或者是雙相混合狀態(tài)。雙相障礙患者可伴有明顯的人格缺陷,且伴人格障礙的比例比較高。關于治療,應給予該患者綜合治療。可使用鋰鹽加拉莫三嗪治療,必要時合并非典型抗精神病藥物,如喹硫平或阿立哌唑。有文獻報道阿立哌唑對強迫癥狀也有效??挂钟羲幍氖褂脩髦兀瑢τ陔p相抑郁患者,美國學者不主張應用抗抑郁藥;歐洲及我國學者認為對雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作嚴重且持續(xù)時間較長的患者,醫(yī)生可在心境穩(wěn)定劑的基礎上加用轉躁率低的抗抑郁藥。建議該患者合用1個SSRI類抗抑郁藥。
杜亞松教授(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)
患者的病史中缺乏從兒童時期至18歲成長過程的描述,因今日沒有家長到場,因此無法了解其生長發(fā)育史、依戀過程,以及目前的功能情況等。病史中所提供的是患者橫斷面的信息,但不能忽略其縱向的發(fā)展?;颊咴诎l(fā)育過程中存在一些問題。今天精神檢查有三點印象深刻,即患者的想象、表演和偏執(zhí)。關于診斷,根據DSM-Ⅳ多軸診斷系統(tǒng),患者的人格缺陷是突出問題,但目前缺乏14歲之前的詳細資料。患者存在多重的人格問題,第一是想象太多,第二是直覺問題,反映其偏執(zhí)的特性。患者具有表演性人格,還有邊緣性的特點??稍\斷為人格障礙,但無法細分至某一型。此外患者對性的認識也不是現實的。關于治療:首先是藥物治療,可減輕精神癥狀或內心感受,改善治療依從性;其次是心理治療,建議患者接受個別心理治療結合家庭治療。
徐一峰教授(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)
患者的癥狀不再贅述。診斷:邊緣性人格障礙,該患者至少符合DSM-IV-TR邊緣性人格障礙九條診斷標準中的五條,比如性的問題反映出患者身份認同方面的混亂,他說自己喜歡男性,其實厭惡男性;不喜歡女性,但又可以與女性做朋友。該病在美國成人中的患病率約為2%。在默克診斷手冊中,也把邊緣性人格障礙歸入情緒障礙范疇。關于治療:藥物幾乎無效,比較可靠的治療方法是心理治療,推薦的治療是美國華盛頓大學MarSha Linehan創(chuàng)立的辯證行為治療。當出現短暫的反應性精神病癥狀時主張短時使用高效價低劑量的抗精神病藥物,比如氟哌啶醇。當出現反應性抑郁時,可用抗抑郁藥抗焦慮藥,但都是短期使用。治療場所最好是在日間醫(yī)院或門診進行。
(本文編輯:武春艷)
“蘭絲帶”關愛行動抑郁癥、強迫癥優(yōu)秀病例征集活動啟事
抑郁癥是一組以情感低落為主要表現的精神障礙,患病率較高,正日益引起人們的重視。最新流行病學調查顯示,我國山東、浙江、青海、甘肅四省的情感障礙患病率為6.1%,焦慮障礙的患病率為5.6%。抑郁癥患者常常合并焦慮、強迫癥狀等,從而加重抑郁癥狀,導致抑郁治療及預后的復雜化。為進一步促進精神科醫(yī)師特別是廣大中青年醫(yī)師間的臨床經驗交流,提高診治水平,《上海精神醫(yī)學》雜志與雅培貿易(上海)有限公司聯合舉辦“蘭絲帶”優(yōu)秀病例征集活動,向臨床醫(yī)師征集在抑郁癥(特別是抑郁焦慮共病)及強迫癥等臨床治療方面的經驗與心得。病例內容包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、精神科檢查、輔助檢查、診療計劃。至少觀察6~8周并有2~3次隨訪。主辦方將邀請國內著名專家對征集病例做評審,并對優(yōu)秀病例做出點評,從而為臨床工作提供更多參考。
我們將評選出一等獎兩名,贊助參加明年國際性會議一次;二等獎六名,贊助參加明年全國性會議一次。
來稿請注明病例提交者的姓名、單位、通訊地址、郵編及電話。來稿恕不退回,請自留底稿;截稿日期:2010年11月30日(以郵局郵戳日期或Email發(fā)送日期為準)。打印稿要求附單位介紹信,寄至:上海市宛平南路600號上海市精神衛(wèi)生中心編輯部收,郵政編碼200030,信封上請注明“蘭絲帶關愛行動病例征集”。電子稿件請Email至:Shtougao3296 @yahoo.com.cn,電子郵件的主題請注明“蘭絲帶關愛行動病例征集”。
正如“蘭絲帶”代表了感恩、鼓勵與關愛,是連接我們一線臨床醫(yī)生與抑郁癥強迫癥患者的紐帶,我們期望藉此次活動讓臨床醫(yī)師更加關注抑郁癥患者的診斷與治療。謹此感謝雅培貿易(上海)有限公司對本次活動的大力支持。
《上海精神醫(yī)學》編輯部
2010-07-15)
上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 200030