江 劍

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

我院自2004年開展腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)以來,用于急診剖宮產(chǎn)已超過2000余例,取得很好的效果?？偨Y(jié)體會(huì)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機(jī)選取我院應(yīng)用CSEA加術(shù)后鎮(zhèn)痛100例急診剖宮產(chǎn)病人。ASAⅠ-Ⅱ級(jí):平均年齡25歲;平均體重74.5kg;無明顯合并癥(尤其呼吸循環(huán)方面)。

1.2 麻醉方法:患者入室常規(guī)吸氧,建立血壓心率監(jiān)測(cè),開放靜脈通道,以膠體18-25mL/min速度擴(kuò)容。備血管活性藥物。取左側(cè)臥位,頭高腳低約5-10°,局麻下用B-D型腰硬聯(lián)合麻醉穿刺針于L3-4椎間隙行硬膜外穿刺,穿刺確認(rèn)成功后用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,穿刺成功見腦脊液回流后注入0.75%布比卡因0.9-1mL,約15-20s推完,注藥完畢拔出腰穿針,頭向硬膜外置入導(dǎo)管3.5cm,平臥后針刺法測(cè)定阻滯范圍。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、SPO2。術(shù)畢硬膜外導(dǎo)管接容量 100mL,持續(xù)劑量2mL/h的鎮(zhèn)痛泵。

2 結(jié) 果

本組硬膜外(EA)與腰麻(SA)穿刺均成功者94例,6例在EA或SA下完成,其中4例未見腦脊液回流在EA下完成,2例因硬膜外導(dǎo)管置入困難在SA下完成,95%的病人麻醉平面上界約在T6-T8,骶神經(jīng)阻滯完善,15例病人出現(xiàn)血壓下降需用血管活性藥物升壓,6例病人由于麻醉平面不夠而需硬膜外加藥,2例病人麻醉平面超過T4而需輔助通氣,術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵取得很好效果。

3 討 論

近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)比例逐年增高,20世紀(jì)70年代,剖宮產(chǎn)率為5%-10%,80年代后快速上升至30%以上,當(dāng)前我國(guó)大部分城市剖宮產(chǎn)率為40%以上,少數(shù)醫(yī)院已超過 60%[1]。傳統(tǒng)的硬膜外麻醉(EA)和腰麻(SA)均可滿足手術(shù)需要。EA并發(fā)癥少,可術(shù)后鎮(zhèn)痛,但起效慢,阻滯不全發(fā)生率高,局麻藥用量大,對(duì)有胎兒窘迫的患者為了快速取出胎兒,往往在阻滯未完善時(shí)即開始手術(shù),給患者帶來痛苦,也給術(shù)者帶來了困難。SA用于剖宮產(chǎn)具有起效快,用藥量少,鎮(zhèn)痛肌松滿意的優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)時(shí)間受限,頭痛發(fā)生率高,SA后頭痛發(fā)生率在外科手術(shù)平均發(fā)生率為13%[2],而且不能術(shù)后鎮(zhèn)痛;CSEA與EA或SA相比,具有起效快,阻滯完善,麻醉時(shí)間不受限制及平面可控制等優(yōu)點(diǎn);同時(shí)可實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[3,4]。調(diào)查顯示,CSEA在歐洲已占全部麻醉的40%[2]。通過我院100例應(yīng)用CSEA的剖宮產(chǎn)手術(shù),體會(huì)如下:①可充分發(fā)揮EA與SA優(yōu)點(diǎn),避其缺點(diǎn),使其具有用藥量少,發(fā)揮作用快,效果確切,對(duì)循環(huán)呼吸影響小,手術(shù)時(shí)間不受限制的優(yōu)點(diǎn),并可實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。②用藥采用等比重的0.75%布比卡因0.9-1mL,用藥量少,并可減少配藥時(shí)藥液污染發(fā)生率,麻醉平面主要取決于注藥速度,我們一般主張15-20s,麻醉平面上界基本上在T6-T8,對(duì)呼吸循環(huán)影響小,另外不必通過調(diào)節(jié)體位來控制平面,更加方便了麻醉醫(yī)生。③減少了術(shù)后頭痛的發(fā)生率,SA后頭痛主要系腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出所致,故穿刺針粗細(xì)與頭痛發(fā)生率明顯相關(guān),CSEA使用‘針內(nèi)針'技術(shù),使用硬膜外穿刺針作脊麻針導(dǎo)針,明顯提高蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功率,并且可應(yīng)用較細(xì)脊麻針穿刺硬脊膜,25G鉛筆樣脊麻針刺入硬膜時(shí)鈍性分離硬膜纖維,對(duì)硬膜損傷小,從而使術(shù)后頭痛發(fā)生明顯減少,據(jù)報(bào)導(dǎo)25-26G穿刺針頭痛發(fā)生率為1%[2]同時(shí)也減少了EA局麻藥漏入蛛網(wǎng)膜下腔。行CSEA應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①控制適應(yīng)癥:休克病人、嚴(yán)重妊高癥、先兆子癇及其他一些易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及呼吸抑制的產(chǎn)婦禁用。②麻醉前開放靜脈通道,最好采用留置針,以保證液體輸入及藥物的及時(shí)使用。③SA注藥后若硬膜外導(dǎo)管置入困難,不可花太多時(shí)間,應(yīng)早放棄置管,立即將患者平臥,以免發(fā)生呼吸循環(huán)抑制而猝不及防。④應(yīng)常規(guī)備好麻黃素、阿托品等藥物,注意仰臥位綜合征的發(fā)生。

總之通過CSEA在我院的應(yīng)用,我們認(rèn)為,只要處理得當(dāng),CSEA用于產(chǎn)科麻醉是可控可行的,該法得到患者和產(chǎn)科醫(yī)生一致好評(píng),可視為急診剖宮產(chǎn)首選麻醉方法。

[1]郭艷.剖宮產(chǎn)率升高原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(3):138-141.

[2]徐啟明,郭曲練,姚尚龍,等.臨床麻醉學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.284.

[3]Lifschitz R.Spinal epindural anesthesis.A new combination system[J].Anaesthestia,1992,47:503.

[4]Stienstra R.Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal and epidural anesthesia[J].Anesth Analg,1996,83:382.