李海波

(河北省張家口市婦幼保健院放射科, 河北 張家口 075000)

脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位,其中以下部胸椎和腰椎結(jié)核的發(fā)生率最高。許莫氏結(jié)節(jié)是椎間盤(pán)脫出的一個(gè)特殊類(lèi)型,也多發(fā)生于下胸椎和腰椎。許莫氏結(jié)節(jié)在CT檢查中發(fā)生率相對(duì)較低,僅為6.3%。但是,兩者的病變都表現(xiàn)為椎體內(nèi)的類(lèi)圓形或不規(guī)則形低密度灶,如果CT圖像顯示不夠清晰,或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足時(shí),有可能將許莫氏結(jié)節(jié)誤認(rèn)為早期脊柱結(jié)核。如果加做2mm薄層掃描,能使病變特征顯示更清晰,可以大大地避免誤診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料:從500例脊柱CT檢查的病例中,選擇出椎體內(nèi)有低密度灶的病例196例,其中有107例在5mm層厚的圖像上可以明確診斷,而另外89例在5mm層厚圖像上均顯示為椎體內(nèi)類(lèi)圓形低密度區(qū),病變的細(xì)節(jié)征象顯示不夠清晰,貌似椎體破壞,不容易鑒別,難以肯定診斷。

1.2 方法:對(duì)上述89例在5mm層厚圖像上不能肯定診斷的病例均加做了2mm薄層掃描。

2 結(jié) 果

通過(guò)觀察2mm薄層圖像上的細(xì)節(jié)征象,鑒別出70例腰椎結(jié)核和19例許莫氏結(jié)節(jié)。

3 討 論

3.1 許莫氏結(jié)節(jié)也稱椎體內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)。為椎間盤(pán)組織經(jīng)斷裂的軟骨板疝入椎體內(nèi)形成的軟骨結(jié)節(jié),為椎間盤(pán)脫出的一個(gè)類(lèi)型。CT檢查其發(fā)生率為6.3%。它的形成與軟骨板存在薄弱區(qū)有關(guān)。在髓核膨脹性壓力和脊柱負(fù)重壓力的作用下,軟骨板在薄弱區(qū)發(fā)生斷裂或裂隙增大,最終造成椎間盤(pán)組織疝入椎體骨小梁間,形成許莫氏結(jié)節(jié)。許莫氏結(jié)節(jié)在CT圖形上多呈與椎間盤(pán)相鄰椎體內(nèi)類(lèi)圓形或不規(guī)則形低密度灶,CT值略高于椎間盤(pán),外圍以骨硬化環(huán),環(huán)的寬度均勻一致,偶見(jiàn)彌漫性骨硬化。結(jié)節(jié)多為單發(fā),也可多發(fā)。大小為1×1-10×23mm[1]。

3.2 脊柱結(jié)核多為繼發(fā)感染,原發(fā)結(jié)核灶95%以上在胸部。結(jié)核菌經(jīng)血行到達(dá)脊柱后易停留在椎體內(nèi),故脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位,其中以腰椎結(jié)核的發(fā)生率最高。發(fā)病以青少年最多。30歲以上的成人較少見(jiàn)。腰椎結(jié)核按骨質(zhì)最先破壞的部位不同而分為邊緣、中央、骨膜下、及附件等四型。早期病變均可向上或向下擴(kuò)散,首先破壞椎間盤(pán),進(jìn)而破壞相鄰椎體,甚至多個(gè)椎體。由于病變的進(jìn)展與修復(fù),數(shù)個(gè)月后病變周?chē)鹿窃錾?破壞區(qū)邊緣骨密度增高,破壞區(qū)內(nèi)側(cè)有數(shù)量不等的小死骨。陳舊者可有干酪性鈣化。腰椎結(jié)核的寒性膿腫,多沿腰大肌的筋膜或肌纖維間隙蔓延,從而形成腰大肌膿腫,構(gòu)成了在CT圖像上腫脹的重要征象。CT表現(xiàn):①平掃為一個(gè)或幾個(gè)相鄰椎體的溶骨性破壞;②破壞區(qū)內(nèi)有小死骨或干酪性鈣化;③椎間盤(pán)有不同程度的破壞,冠狀位或矢狀位重組像上可見(jiàn)椎間隙變窄;④腰大肌腫脹和(或)病變周?chē)能浗M織腫脹;⑤椎管內(nèi)密度增高影,呈半球形或新月形,常與椎體病變相連,為硬脊膜外膿腫[2]。

3.3 導(dǎo)致兩者誤診的因素大概是:①脊柱CT掃描常規(guī)多選擇5mm層厚,可是許莫氏結(jié)節(jié)一般是1mm左右大小,這樣遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于5mm的層厚。由于部分容積效應(yīng)的影響,使病灶顯示模糊,CT值不準(zhǔn)確[3]。圖像僅顯示椎體內(nèi)低密度灶,有時(shí)容易被認(rèn)為椎體溶骨性破壞。②許莫氏結(jié)節(jié)以下胸椎和腰椎常見(jiàn),可發(fā)生于一個(gè)或多個(gè)椎體的上緣和/或下緣。脊柱結(jié)核病變也多位于胸椎和上腰椎。兩者在發(fā)病部位上有相似之處。尤其脊柱結(jié)核的中央型,早期也表現(xiàn)為椎體內(nèi)低密度灶。兩者又有相似之處。③脊柱結(jié)核的發(fā)生率較高,在脊柱CT檢查中經(jīng)常見(jiàn)到。而許莫氏結(jié)節(jié)是椎間盤(pán)脫出的一個(gè)特殊類(lèi)型,在脊柱CT檢查中出現(xiàn)率相對(duì)較低,在人們的意識(shí)中容易被忽視,有可能下意識(shí)地認(rèn)為是椎體破壞,首先想到的是脊柱結(jié)核。因此,在CT檢查中,如果見(jiàn)到靠近椎體上下緣附近的低密度灶,一定要加掃2mm薄層,以免由于5mm層厚圖像顯示不清而誤診。

3.4 許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)生率不是很高,但是,在臨床中誤診的很多,有多位患者在外院診斷為脊柱結(jié)核,按結(jié)核治療無(wú)效后來(lái)我院就診。究其原因:①都有腰痛、腰困的癥狀;②發(fā)病部位均位于下部胸椎和腰椎;③在椎體內(nèi)形成低密度灶。為了避免在臨床工作中發(fā)生誤診,除了加掃2mm薄層外,一定要認(rèn)真仔細(xì)地觀察圖像中病灶的細(xì)節(jié)特征,尋找鑒別點(diǎn)。現(xiàn)將鑒別要點(diǎn)介紹如下,以供參考。①部位:許莫氏結(jié)節(jié)是椎間盤(pán)組織疝入椎體內(nèi),往往靠近椎體上下緣附近,橫斷層面多在椎體中1/3或后1/3。而脊柱結(jié)核多發(fā)生在椎體的前部,在橫斷面圖像上破壞區(qū)以前1/3為主。②形態(tài):許莫氏結(jié)節(jié)為類(lèi)圓形或不規(guī)則形低密度灶,以類(lèi)圓形居多,其密度略高于椎間盤(pán)或近于椎間盤(pán)。而最有特征性,也是最具有鑒別意義的是低密度灶外圍以骨硬化環(huán),且環(huán)的寬度均勻一致。而脊柱結(jié)核所造成破壞的低密度灶往往不是很圓,以不規(guī)則居多。低密度灶的邊緣毛糙不齊,缺乏寬度一致的硬化環(huán),即使在修復(fù)過(guò)程中周?chē)行鹿窃錾?也是厚度不一致,不連續(xù)。脊柱結(jié)核的破壞灶內(nèi)往往可見(jiàn)到死骨存在。③范圍:許莫氏結(jié)節(jié)多發(fā)生于椎間盤(pán)相鄰椎體的上緣或下緣,不可能有椎旁膿腫及軟組織腫脹。而脊柱結(jié)核常累及多個(gè)椎體及附件,并且容易形成椎旁膿腫及軟組織腫脹。④發(fā)病年齡:許莫氏結(jié)節(jié)好發(fā)于30-40歲。而脊柱結(jié)核好發(fā)于青少年,多為20-30歲。

[1]吳恩惠.頭部CT診斷學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,1999.207.

[2]馮亮.CT讀片指南[M].江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000.462.

[3]吳恩惠.頭部CT診斷學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,1999.10.