張 建, 劉 建, 顧光學, 何維棟, 霍永峰

(江蘇省連云港市第一醫(yī)院, 江蘇 連云港 222000)

頸椎病是骨科常見病,多發(fā)病。對發(fā)育性頸椎管狹窄,長節(jié)段后縱韌帶骨化癥或黃韌帶骨化癥,頸椎多節(jié)段退行性改變引起脊髓或神經根受累者,多節(jié)段椎體不穩(wěn)者,無骨折脫位脊髓損傷者及頸椎病前路減壓不滿意未使癥狀緩解者,臨床上多采用頸椎后路椎板成形椎管擴大術。以往我們用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側的關節(jié)囊或椎板上,并發(fā)癥較多,較常見為術后再關門。自2000年2月至2007年8月,我們將側塊螺釘應用于頸椎后路單開門手術取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:38例中,男22例,女16例,年齡22-75歲,平均年齡60歲。頸椎后路單開門手術28例,頸椎單開門加后路固定6例,一期頸椎后路單開門前路減壓植骨內固定2例,其中發(fā)育性頸椎管狹窄19例,長節(jié)段后縱韌帶骨化合并黃韌帶鈣化8例,頸椎多節(jié)段退變壓迫脊髓8例,多節(jié)段頸椎不穩(wěn)6例,頸椎前路術后行2次手術1例,無骨折脫位脊髓損傷4例?；颊叩纳窠浌δ芤訤rankle分級:A級1例,B級2例,C級6例,D級26例,E級3例。

1.2 手術方法:全身麻醉成功后,患者取俯臥位,腹部懸空,三針固定式Mayfield頭架固定[1]頭頸部,頸部適度前屈。取頸后正中切口,逐層切開,顯露C2至C7棘突,兩側椎板,側塊及關節(jié)突。根據(jù)頸椎不穩(wěn)的范圍或棘突懸吊位置,在預先設計好的側塊上預行側塊螺釘固定,選擇螺釘?shù)娜朦c和方向采用Magerl法[2]。選擇旋入合適長度的螺釘。然后以棘突打孔器于C3-C7棘突基底部打孔備用(通常打三孔C3 C5 C6)。切開棘上和棘間韌帶但是保留黃韌帶的完整。切斷C6和C7棘突過長部分以及其他影響開門的棘突分叉的過長部分。一般選擇壓迫較重的一側作為開門側,對側為門軸側,以雙股10-0絲線分別穿入于C3-7棘突備用孔中,收緊絲線并打結固定于相對應的側快螺釘上,使C3-7左側椎板充分掀開,保留開門寬度約1-1.5cm,大大增寬了椎管的前后經。根據(jù)椎體不穩(wěn)的節(jié)段選擇長度合適鈦棒固定椎體該節(jié)段并咬毛該節(jié)段雙側關節(jié)突和門軸側椎板。如出現(xiàn)頸椎節(jié)段不穩(wěn),予咬除C7棘突及開門時咬除椎板髓骨植入不穩(wěn)節(jié)段咬毛的關節(jié)突及椎板間。置負壓引流,逐層縫合。

2 結 果

本組38例中36例(94.7%)獲得隨訪,術后隨訪6月-7年,平均隨訪3年。脊髓功能Frankle分級均有不同程度的恢復:A級恢復至B級1例,B級恢復至C級1例,恢復至D級1例。有C級恢復恢復至D級4例,完全恢復2例:D級26例級完全恢復。術后3-6月X線顯示固定節(jié)段關節(jié)突有骨小梁生成,融合率100%。術后極少出現(xiàn)頸部后肌肉,軟組織牽拉性疼痛,未發(fā)現(xiàn)結扎線斷裂,未發(fā)現(xiàn)再關門現(xiàn)象,未發(fā)現(xiàn)門軸側椎板不愈合,優(yōu)良率98%。

3 討 論

頸椎后路單開門減壓術是治療頸椎病常用的手術方法。原先我們采用的單開門減壓術,是用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側的關節(jié)囊或椎板上,而我們現(xiàn)在采用絲將棘突基底部縫合固定于側塊螺釘,必要時可一期固定融合不穩(wěn)定椎體節(jié)段,其優(yōu)勢明顯優(yōu)于傳統(tǒng)固定方法。

3.1 明顯降低了術后頸部肌肉、軟組織牽拉痛的發(fā)生率:傳統(tǒng)手術方法是將絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側的關節(jié)囊或椎板上,頸椎屈伸及旋轉運動,互相牽拉,引起頸部后疼痛占20%-30%,固定椎板手術操作困難,有可能損傷脊髓,椎板打孔不成功。本手術方法是將棘突固定與相對應的側快螺釘上,而不是關節(jié)囊、周圍織及椎板上。棘突與螺釘之間運動幅度較小,不牽拉關節(jié)囊及周圍軟組織,故術后軟組織牽拉痛發(fā)生率明顯降低。本組無1例出現(xiàn)頸部后疼痛。

3.2 增加脊柱穩(wěn)定性:頸椎后路單開門擴大成形術由于保留了大部分頸椎后部結構,能維持術后頸椎穩(wěn)定性,如術前判斷頸椎不穩(wěn)或術中判斷頸椎不穩(wěn),可一期行側塊螺釘加鈦棒固定植骨融合,本組6例融合率100%。

3.3 術后門軸側椎板不愈合的機率明顯降低:傳統(tǒng)術式,由于棘突與關節(jié)囊軟組織間的“軟固定”,門軸側V形骨槽骨質相互運動,頸部屈伸旋轉活動時運動幅度較大,不利此處骨質的愈合。本手術方法,V形骨槽骨質相互運動幅度較小,有利此處骨質的愈合。本組病例隨訪3年,門軸側椎板愈合率100%。

3.4 避免術后再關門:棘突與關節(jié)囊或軟組織之間相互運動幅度較大,絲線長期摩擦可能斷裂,再關門1%-2%。本手術方法,棘突與側塊螺釘之間由彈性較少的10-0絲線固定,相對運動幅度較小,固定可靠,本組病例無再關門現(xiàn)象。

3.5 后路保留開門寬度約1-1.5cm,大大增寬了椎管的前后經,后方直接減壓,頸髓向后方漂移而達到直接減壓[3]。

3.6 不足之處及注意事項:①內固定松動,椎動脈,神經根損傷,脊髓損傷;②頸椎后凸,因為脊髓無法后移而難以達到充分減壓視為禁忌癥;③頸椎骨質疏松,螺釘固定不可靠應慎用;④術者應熟悉側塊局部解剖及毗鄰關系,掌握側塊螺釘Magerl法,以免損傷臨近組織的損傷,引起嚴重后果;⑤術中開門操作時注意保留各椎板間的黃韌帶和棘間韌帶的完整,以達到C3-7開門的整體完整性[4]。

綜上所述,側塊螺釘應用頸椎病單開門手術中,手術方法簡單,大大減少手術并發(fā)癥,手術效果滿意,值得推廣。

[1]Baerts WD,de Lange JJ,Booij LH,et al.Complications of the mayfield skull clamp[J].Anesthesiology,1984,61(4):460-461.

[2]Aebi M,Thalgott Js,Webb JK,黨耕町.AO/ASIF脊柱內固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.47-50.

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[4]張學利,夏英鵬,等.FASTIN錨釘在頸椎單開門椎管成形術中的應用[J].中國矯形外科雜志,2009,4(256):1005.