蘇清芳

在顱腦手術(shù)患者的并發(fā)癥中，肺部感染占首位，肺部醫(yī)院感染的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，是引起顱腦手術(shù)患者死亡的主要原因之一［1］，找出顱腦手術(shù)患者肺部感染的相關(guān)因素，有針對(duì)性地做好護(hù)理防范措施，能減少肺部感染的發(fā)生。我院共收治顱腦手術(shù)患者102例，通過(guò)積極采取預(yù)見性護(hù)理措施，降低了肺部感染的發(fā)生率和病死率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2009年10月共收治顱腦手術(shù)患者102例，男62例，女40例;年齡19～63歲，平均年齡34歲;致傷原因:車禍傷82例，墜落傷15例，其他傷5例;受傷部位:枕部68例，額部26例，額頂部7例，枕頂部3例。所有病例均在發(fā)病24 h內(nèi)入院，入院時(shí)經(jīng)體檢均未發(fā)現(xiàn)肺部感染。

1.2 方法 對(duì)102例顱腦手術(shù)患者分別進(jìn)行評(píng)估，制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性的實(shí)施預(yù)防肺部感染的預(yù)見性護(hù)理措施。

1.3 顱腦手術(shù)并發(fā)肺部感染的原因分析

1.3.1 意識(shí)障礙:顱腦手術(shù)患者大多數(shù)有程度不等的意識(shí)障礙，臥床時(shí)間長(zhǎng)，從而肺活量降低，肺泡擴(kuò)張不全，咳嗽乏力或咳嗽反射障礙，導(dǎo)致排痰困難，痰液常在肺部積聚，引起細(xì)菌大量繁殖。

1.3.2 氣管切開:氣管切開破壞了正常的呼吸通道，并且患者有效通氣道明顯縮短，對(duì)空氣過(guò)濾屏障銳減且氣道形成了開放傷口，空氣中的病原微生物無(wú)阻礙地進(jìn)入下呼吸道細(xì)小氣管內(nèi)，引起肺部感染［2］。氣管切開減弱了纖毛清除運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使上呼吸道的細(xì)菌順著導(dǎo)管周圍儲(chǔ)留的分泌物向下移行，進(jìn)入氣管肺組織造成呼吸道感染。氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫，有利于細(xì)菌的黏附、定植及沿管壁下移引起感染。由于支氣管與外環(huán)境直接聯(lián)系，作為免疫第一道防線口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能濕潤(rùn)氣管，使氣道過(guò)分干燥，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入，在置管時(shí)如果無(wú)菌操作不嚴(yán)，氣管護(hù)理不當(dāng)時(shí)，易發(fā)生肺部感染。

1.3.3 誤吸:顱腦手術(shù)患者可致生理反射消失，顱內(nèi)壓增高很常見，胃腸功能下降，胃賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物可向氣管內(nèi)返流。鼻飼進(jìn)食時(shí)，因患者吞咽反射差，若體位不當(dāng)，食物常誤吸入氣管內(nèi)。顱腦手術(shù)患者還容易出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍，因此常使用H2受體阻斷劑，導(dǎo)致胃液pH值升高從而降低了殺菌作用，使胃內(nèi)革蘭氏陽(yáng)性桿菌大量繁殖，通過(guò)胃食管返流進(jìn)入呼吸道，從而引起下呼吸道感染［3］。

1.3.4 抗生素應(yīng)用不合理:抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細(xì)菌或真菌被吸入下呼吸道引起感染。

1.3.5 醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作易導(dǎo)致感染的發(fā)生。

1.3.6 其他原因:顱腦損傷引起下丘腦功能紊亂，交感神經(jīng)興奮釋放大量?jī)翰璺影?，肺毛?xì)血管壓力升高誘發(fā)肺水腫;呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，支氣管敏感部位的神經(jīng)反應(yīng)性及敏感性降低，咳嗽能力減弱，不能排除過(guò)多的分泌物而流入肺內(nèi)而造成感染。吸煙也是發(fā)生醫(yī)院肺部感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施

1.4.1 護(hù)理評(píng)估:護(hù)理人員針對(duì)患者的顱腦損傷情況、意識(shí)障礙程度、受教育程度、社會(huì)角色等進(jìn)行評(píng)估，并制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。

1.4.2 保持呼吸道通暢:①抬高床頭15°～30°。采取側(cè)臥和半臥位，避免嘔吐物和口腔分泌物流入氣管內(nèi)。②定時(shí)翻身叩背，每2小時(shí)1次，順序由下到上，由兩邊到中間，以刺激呼吸道，使肺膨脹，促進(jìn)痰液的排出。③有效吸痰。掌握吸痰指征及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管采用柔軟的一次性硅膠吸痰管，一次一根，采取正確的吸痰方法，動(dòng)作輕柔，痰液粘稠不易吸出可用0.9%氯化鈉溶液+靡蛋白酶行氣管內(nèi)滴入，方法是每次吸痰前滴入5ml以刺激咳嗽，稀釋痰液利于吸出。

1.4.3 防止誤吸:誤吸是顱腦手術(shù)患者并發(fā)肺部感染的最主要誘因。按常規(guī)應(yīng)及時(shí)清除口鼻腔分泌物，如口腔中有異物應(yīng)取出。鼻飼不當(dāng)也易引起誤吸，鼻飼前吸痰1次，鼻飼時(shí)檢查導(dǎo)管有無(wú)盤曲、脫出。同時(shí)床頭抬高至45°，每4小時(shí)測(cè)量胃殘留量1次，鼻飼后0.5 h內(nèi)禁氣道內(nèi)吸痰，防止誘發(fā)嘔吐及誤吸。

1.4.4 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度:各種物品定時(shí)消毒，如霧化器、氧氣濕化瓶、吸引器等。各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則執(zhí)行，防止交叉感染。操作前后要洗手、戴口罩，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，濕化液每24小時(shí)更換1次。設(shè)獨(dú)立重癥病房，限制人員流動(dòng)，進(jìn)入人員戴口罩、帽子。每日紫外線照射消毒1次，每天最少通風(fēng)2次，每次30min。病室溫度22～24℃，濕度50%～60%。

1.4.5 積極治療原發(fā)病:只有當(dāng)原發(fā)的顱內(nèi)疾病的初步康復(fù)，全身情況得到改善，肺部感染才會(huì)得到有效的控制。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)病操作技術(shù)規(guī)程，盡量減少各種侵入性操作，縮短抗生素和皮質(zhì)激素使用的時(shí)間。重型顱腦損傷患者肺部感染的早期預(yù)防，可降低肺部感染的發(fā)生率，也使因肺部感染而死亡的病死率明顯降低，預(yù)防的措施主要是采取綜合方法。

1.4.6 氣管切開護(hù)理:(1)加強(qiáng)氣道濕化，保持氣道的濕潤(rùn)狀態(tài)，給予氣道滴藥，超聲霧化，氣管套管口持續(xù)用雙層無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋［4］。(2)氣管內(nèi)滴藥:0.9%氯化鈉溶液20ml+α-糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5mg，每2～4小時(shí)1次，每次0.5～1ml。(3)超聲霧化吸入:采取沐舒坦霧化吸入，由于沐舒坦具有促進(jìn)黏液排出，及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常的保護(hù)功能［5］。故早期沐舒坦霧化吸入可協(xié)助患者排痰和使痰液易于吸出。方法:沐舒坦15mg+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉溶液 5mg，2 次/d，15～20min。

1.4.7 密切觀察患者病情及生命體征變化:患者如出現(xiàn)體溫、呼吸、血氧飽和度等異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極處理。重視基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理2～3次/d，根據(jù)口腔pH值選擇適當(dāng)?shù)那逑匆海琾H值高時(shí)選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低時(shí)采用2%NaHCO3擦洗，pH值中性時(shí)用1%～3%雙氧水或0.9%氯化鈉溶液擦洗。加強(qiáng)早期營(yíng)養(yǎng)支持，可滿足機(jī)體組織的營(yíng)養(yǎng)，加速腦組織的功能重建，減少并發(fā)癥。胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在傷后24 h內(nèi)，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腸鳴音恢復(fù)后進(jìn)行，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是流質(zhì)、混合奶、要素飲食、半流、普食等。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，鼻飼給予高蛋白、高能量、高維生素飲食由少漸多，循序漸進(jìn)。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病患者至關(guān)重要，直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后。可給予高熱量、高蛋白、高維生素易于消化的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)采取鼻飼或胃腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，每次鼻飼前先抽胃液，確定胃管在胃內(nèi)，再緩慢注入，溫度和速度適宜，以免燙傷及呃逆，每次鼻飼量不超過(guò)200ml。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)102例顱腦手術(shù)患者采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，僅發(fā)生肺部感染11例，經(jīng)積極治療除2例死亡外均痊愈出院。

3 討論

顱腦手術(shù)患者由于損傷較重，常伴有意識(shí)障礙并臥床，用藥較復(fù)雜(如激素、抗生素、脫水劑的應(yīng)用)，接受各種侵入性檢查、治療、護(hù)理措施等均為肺部感染的高危因素。同時(shí)因外傷后，機(jī)體免疫功能抑制，從而易引起肺部感染，而肺部感染反過(guò)來(lái)加重繼發(fā)性損害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通氣，增加腦部供氧，從而減輕繼發(fā)性損害，最終改善預(yù)后降低病死率的重要手段之一［6］。作為護(hù)理人員，應(yīng)做好以下幾點(diǎn):(1)樹立“一切為了患者”的理念，認(rèn)真觀察病情，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待每項(xiàng)護(hù)理措施，確保及時(shí)準(zhǔn)確的落實(shí)護(hù)理計(jì)劃;(2)加強(qiáng)護(hù)理，尤應(yīng)重視口腔和呼吸道的護(hù)理，保持口腔清潔，必要時(shí)吸痰，翻身叩背。(3)避免交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，患者最好置于單獨(dú)隔離病房，控制不必要的人員流動(dòng)?？傊?，早期預(yù)防感染，提高護(hù)理質(zhì)量，降低患者病死率，提高患者的生存質(zhì)量是護(hù)理人員面臨的重要任務(wù)。

1 林小聰，詹永忠，謝揚(yáng).重型顱腦外傷患者肺部感染的危險(xiǎn)因素和監(jiān)控研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15:756-758.

2 侯鐵英，江飛舟，梁敏.顱腦手術(shù)后醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15:760.

3 吳曉翠，劉時(shí)萍.顱腦外科氣管切開患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15:631-633.

4 李湘君，王玉心.重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理措施.現(xiàn)代護(hù)理，2008，5:147.

5 潘學(xué)田主編.中國(guó)藥品使用手冊(cè).第1版.北京:石油工業(yè)出版社，2001.195.

6 吳育典，陳文榮，張?jiān)隽?，?重型顱腦損傷預(yù)后分析.中華創(chuàng)傷雜志，2006，16:625-626.