魏素芳 李坤芬 董萬霞 劉淑榮 崔蘭英

靜脈注射鹽酸柔紅霉素是治療小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病的重要手段之一，鹽酸柔紅霉素屬于發(fā)皰性強(qiáng)刺激性化療藥物，由于血管條件或操作等多種因素影響，化療時(shí)會(huì)發(fā)生滲漏(其外周靜脈外滲發(fā)生率是0.6%～6%［1］)，一旦發(fā)生滲漏治療不及時(shí)極可能引起局部組織壞死，損傷肌腱和關(guān)節(jié)，造成肢體功能障礙［2］。因此，做好靜脈注射鹽酸柔紅霉素后滲漏的預(yù)防和護(hù)理顯得尤為重要。

1 資料與資料

1.1 一般資料 我院自2004年1月至2009年12月血液病房住院的急性白血病患兒63例，其中男36例，女27例;年齡1～13歲，平均年齡6.9歲;治療期間共注射鹽酸柔紅霉素475例次，其中發(fā)生不同程度外滲18例。我科對(duì)18例靜脈注射鹽酸柔紅霉素發(fā)生不同程度外滲的患兒進(jìn)行了觀察并及時(shí)處理，其中一期5例次，二期12例次，3期1例次，出現(xiàn)了淺層組織壞死，潰瘍形成并累及肌層，深部組織受累。經(jīng)精心護(hù)理，大多數(shù)患兒靜脈外滲控制在二期以內(nèi)，無致殘及功能障礙者發(fā)生。

1.2 靜脈外滲的臨床分期、表現(xiàn)和分型 一期(局部組織炎性反應(yīng)期):見于早期，局部腫脹、紅斑、持續(xù)刺痛;二期(靜脈性反應(yīng)期):見于滲漏后2～3 d，沿靜脈走向條索狀腫脹、發(fā)紅，引起淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱;三期(組織壞死期):淺層組織壞死，潰瘍形成，累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。方澤瓊［3］報(bào)道，臨床上可將其分為3型，其發(fā)生率紅熱型14.28%，栓塞型 78.58%，壞死型7.14%。

2 護(hù)理

2.1 早期處理 一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑滲出立即停止輸液，利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下水皰液吸出。

2.2 局部降溫 使用循環(huán)冰水的冷墊，冰墊等，在外滲后24～48 h內(nèi)進(jìn)行，每15分鐘更換1次。實(shí)驗(yàn)證明，滲漏初期4～6℃水冷敷效果優(yōu)于中藥濕敷，且早期不可熱敷［4］。可促進(jìn)局部血管收縮，減少皮下組織對(duì)藥物的吸收，減弱藥物對(duì)正常組織細(xì)胞的破壞力，限制損傷范圍［5］。我們的經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)，多數(shù)患兒通過早期處理、局部降溫2～3 d內(nèi)將滲出得到了控制。

2.3 熱敷 發(fā)生滲漏24 h后可用50%硫酸鎂濕熱敷，有消腫止痛的作用。一般溫度為40～50℃，40min/次，間隔30min后再敷第2次，5～6次/d。方澤瓊［3］提出，先用“頻譜”紅外線照射局部30min后再濕熱敷效果較好，硫酸鎂的溫度63～67℃。

2.4 局部用藥 柔紅霉素外滲時(shí)常采用:普魯卡因(利多卡因)+地塞米松滲漏部位皮下注射;99%二甲基亞砜1.5ml涂于外滲區(qū)皮膚，3～4次/d，連用1～2周(特別適用于蒽環(huán)類抗癌藥物外滲)有效率 100%［6］，Reeves［4］認(rèn)為二甲基亞砜局部外敷可縮短外滲損傷的病程。局部封閉治療前要嚴(yán)格消毒，防止感染發(fā)生，注射藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)抽回血，防止注射到血管內(nèi)。注射的深度要適宜，約為針頭長(zhǎng)度的2/3。李?yuàn)櫍?］提出，用8.4%碳酸氫鈉5ml加地塞米松4ml局部靜脈注射，外滲部位，多處皮下注射，可減輕炎癥的方法有待進(jìn)一步探討。

3 討論

3.1 注射部位的選擇 注射前選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课?，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃，選擇最佳部位的血管。對(duì)于發(fā)皰性、刺激性藥物不宜選擇手背、足背小血管，應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位，以防滲漏后引起肌腱攣縮和神經(jīng)功能障礙。注意保護(hù)大靜脈，選擇的靜脈應(yīng)交替使用，使損傷的靜脈得以恢復(fù)。對(duì)造血系統(tǒng)腫瘤患者，因出血極易造成血管破壞，更應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)靜脈。外周靜脈穿刺困難者，有條件的可行經(jīng)外用中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)置管，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)置管已成為輸注刺激性化療藥物，杜絕藥物滲漏且患者容易接受的一種方式［8］。

3.2 注射方法 負(fù)責(zé)輸注化療藥物的護(hù)士必須經(jīng)過專門訓(xùn)練，掌握化療藥物的特性，避免操作中機(jī)械性損傷和反復(fù)穿刺，避免使用同一靜脈的遠(yuǎn)端，提高穿刺成功率。穿刺成功后正確固定針頭，避免針頭滑脫或刺破血管壁，拔針后準(zhǔn)確按壓針眼2～5min(有出血傾向增加按壓時(shí)間)。在輸入鹽酸柔紅霉素之前，對(duì)血管進(jìn)行正確判斷(血管位置、回血情況、靜脈是否通暢)。同時(shí)將判段結(jié)果告訴患者家屬，使其確認(rèn)靜脈穿刺是成功的，當(dāng)藥物滲漏，患者不能正確面對(duì)，減少對(duì)護(hù)士操作的誤解。

3.3 正確使用藥物 掌握鹽酸柔紅霉素的給藥方法、濃度、及輸入速度。不能用含有藥物的針頭直接穿刺血管或拔針，應(yīng)先輸入0.9%氯化鈉溶液確認(rèn)有回血，無滲漏后再輸注鹽酸柔紅霉素，輸注期間應(yīng)密切觀察回血情況，局部有無疼痛等，輸注完畢用0.9%氯化鈉溶液沖洗，使輸液管中藥液全部輸入。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)先了解藥物刺激性的大小，有無配伍禁忌，2種化療藥物之間用0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_洗。輸注鹽酸柔紅霉素時(shí)，護(hù)士必須在床邊密切監(jiān)護(hù)直至藥物完全輸入體內(nèi)。藥液濃度不宜過高，給藥速度不宜過快，避免血管在短時(shí)間內(nèi)受強(qiáng)刺激從而出現(xiàn)損害。

3.4 加強(qiáng)患者宣教，爭(zhēng)取患者配合，加強(qiáng)觀察力度 對(duì)患者宣教是防止藥物外滲的關(guān)鍵，輸入前對(duì)患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，如藥物滲漏的原因，引起組織損傷的可能性以及滲漏的處理措施進(jìn)行全面宣教，提高患者自護(hù)能力，特別是初次用藥時(shí)更應(yīng)做好患者及家屬的解釋工作，以消除恐懼心理，爭(zhēng)取患者配合。首先讓患者了解藥物外滲可能造成組織損傷，并簽訂化療同意書，提高用藥期間的警惕性，盡量讓患者床上排便，減少其活動(dòng)范圍及幅度，即使要活動(dòng)，需用正確的方法或醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，如穿刺局部出現(xiàn)異常感覺、疼痛、腫脹時(shí)應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士，并立即關(guān)閉輸液開關(guān)。輸注鹽酸柔紅霉素時(shí)，護(hù)士要有高度責(zé)任心，增加巡視，仔細(xì)觀察穿刺局部有無紅腫、液體滴入不暢等滲漏現(xiàn)象，詳細(xì)詢問患者有無腫張、疼痛等不適，及早發(fā)現(xiàn)滲漏先兆，及時(shí)處理。

1 Jordan K，Grothe W，Schmoll HJ.Ertra Vasati-on of chemotherapeu ticagents:prevention and therapy.Dtsch Med Wochenschr，2005，20:33-37.

2 任華益主編.臨床實(shí)用腫瘤藥物手冊(cè).第1版.湖南:湖南科技出版社，1998.131.

3 方澤瓊.靜脈滴注柔紅霉素引起靜脈炎的臨床護(hù)理觀察.當(dāng)代護(hù)士，2003，5:46.

4 Reeves D.Management of anthracline extravasation injuries.Ann Pharmacother，2007，41:1238-1242.

5 李清華.柔紅霉素滲漏的預(yù)防及護(hù)理.山東醫(yī)藥，2004，44:52.

6 董桐俊.化療藥物外滲漏的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，20:771.

7 李?yuàn)?化療藥物外滲的防護(hù)進(jìn)展.護(hù)理研究，2004，18:1981.

8 冉啟志.經(jīng)外周置入靜脈中心靜脈管的應(yīng)用及并發(fā)癥防治.黑龍江護(hù)理雜志，2002，6:4.