張家佳 王丹

先天性膽總管囊腫屬膽道先天性發(fā)育畸形。癥狀多出現(xiàn)于兒童期，少數(shù)發(fā)生于成年期。臨床表現(xiàn)為間歇性上腹痛、右上腹腫塊和黃疸，惡心，嘔吐，厭食，腹瀉以及體重減輕等。膽總管囊腫一旦確診需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法是開腹行囊腫切除，肝管空腸吻合術(shù)［1］。我科2006年1月至2009年9月腹腔鏡下行膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

本組11例，男1例，女10例;年齡2～35歲，平均年齡20.5歲。均以腹痛或皮膚、鞏膜黃染為主要癥狀，經(jīng)B超檢查和CT確診為先天性膽總管囊腫。全部病例均行腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中出血量20～140ml，平均出血約 80ml，手術(shù)時間 80～150min，平均約100min術(shù)后無并發(fā)癥，平均住院8 d，患者均順利康復出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理:了解患者及家屬心理狀況，向患者及家屬講解該病發(fā)生、發(fā)展情況，介紹腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，臨床開展此項手術(shù)的情況，術(shù)前準備事項，術(shù)后容易出現(xiàn)不適癥狀及應(yīng)對措施，如何護理患者安全度過麻醉恢復期，以及術(shù)后各類導管的護理及拔管時間等。尤其很多患者為少兒，應(yīng)主動與患兒及家長多交流，獲得理解與配合，增加安全感，減少恐懼情緒，提高心理應(yīng)對能力［2］。

2.1.2 預(yù)防及控制感染:先天性膽總管囊腫患者常伴有不同程度的膽道感染，在急性炎癥期應(yīng)禁食，補充水、葡萄糖及電解質(zhì)，抗感染等治療，選擇經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄的抗生素。當體溫超過38.5℃，應(yīng)對癥給予降溫處理。

2.1.3 飲食及營養(yǎng):術(shù)前營養(yǎng)支持可增強患者對手術(shù)的耐受力，降低術(shù)后感染、切口裂開、吻合口漏等并發(fā)癥，因此病情穩(wěn)定的的患者應(yīng)給予高蛋白、高能量、低脂飲食。必要時術(shù)前靜脈滴注脂肪乳、氨基酸治療。

2.1.4 腸道準備:術(shù)前3 d口服抑制腸道細菌藥物，甲硝唑片，3 次/d，0.2 g/次，慶大霉素注射液，3 次/d，8 萬 U/次。術(shù)前禁食10 h，禁水4 h。術(shù)晨排空大便，減少術(shù)后便秘。

2.1.5 術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前1 d皮膚清潔，術(shù)晨注射術(shù)前針，麻醉后放置尿管、胃管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 全麻術(shù)后護理:本組手術(shù)患者均采用氣管插管全麻。術(shù)后患者未完全清醒時，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，利于暢通呼吸道和防止誤吸。給予吸氧及心電監(jiān)測生命體征變化，密切觀察患者嘴唇、四肢末梢的顏色、溫度等，及時清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，以防誤吸及窒息?；颊咔逍押蠊膭钇浯采戏砑跋轮顒?，防止肺部并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓。術(shù)后第2天鼓勵患者下床活動，促進腸蠕動恢復。

2.2.2 管道護理:①胃管的護理:注意保持胃管通暢，觀察引流液顏色、性狀和引流量。留置胃管期間給予口腔護理，保持患者口腔清潔舒適。本組病例術(shù)后第2天拔除胃管。②腹腔引流管的護理:應(yīng)密切注意引流液的性質(zhì)、量及引流的速度等。積極予充分引流，為避免引流管被血凝塊堵塞，順向擠壓引流管，并且防止引流管折疊、受壓、脫出，以保持引流通暢。每天更換引流袋并記錄引流量，嚴格無菌操作。術(shù)后48～72 h腹腔引流管引流量逐漸減少至無引流液引出，可拔除腹腔引流管。③尿管的護理:給予尿道口消毒護理，妥善固定尿管，防止逆行感染，平均1 d拔除尿管，術(shù)后第2天鼓勵患者下床排尿。

2.2.3 靜脈營養(yǎng)及飲食護理:術(shù)后恢復肛門排氣之前需禁食，在禁食期間需給予靜脈全營養(yǎng)支持治療(包括足量水、糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)和維生素等)，控制滴速均勻滴入?；謴透亻T排氣后可撥除胃管，讓患者少量進食流質(zhì)后，觀察有無不良反應(yīng)，循序漸進直至普通飲食。

2.2.4 感染的觀察和預(yù)防:術(shù)后鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時行霧化治療，預(yù)防肺部感染;更換引流管及換藥時注意無菌原則，注意觀察切口有無紅、腫、熱、痛，引流液有無膿性分泌物，預(yù)防切口感染;術(shù)后3 d體溫不超過38.5℃，為外科熱，一般術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d，體溫及血常規(guī)檢查正常后停藥。本組患者無感染發(fā)生。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理:①術(shù)后腹腔內(nèi)出血:術(shù)后每小時測血壓、脈搏、呼吸1次至病情穩(wěn)定，同時觀察切口有無滲血。腹腔內(nèi)出血是一種較嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，嚴重者可發(fā)生出血性休克，甚至危及生命。應(yīng)密切觀察切口滲血，保持腹腔引流管的通暢、固定，觀察引流液的量及性質(zhì)。一般術(shù)后24 h引流量不超過100ml，并逐漸減少，若引流量每小時大于100ml，持續(xù)3 h以上，呈鮮紅色，同時伴有脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn)，即有可能發(fā)生活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，以便查明出血原因及部位，及時處理。②膽漏:術(shù)后2～3 d多見，應(yīng)嚴密觀察患者有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀，觀察腹腔引流情況。若腹腔引流液呈黃綠色，24 h大于100ml且有腹膜刺激癥狀，需高度懷疑術(shù)后膽漏可能，并采取相應(yīng)措施。③腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥:若出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛，可能為氣腹時使用二氧化碳刺激膈神經(jīng)所致。一般術(shù)后1～2 d發(fā)生，癥狀可自行緩解，無需特殊處理，做好解釋工作，安慰患者情緒。

2.3 出院健康宣教 可遵醫(yī)囑口服保肝利膽藥物。注意營養(yǎng)，可進食高蛋白、高維生素飲食，注意粗細搭配，少量多餐，禁食澀腸、生冷、油膩食品。適量運動，有助于恢復腸功能，增強抵抗力。保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的習慣。

3 結(jié)果

本組11例術(shù)后無感染發(fā)生，腹痛、嘔吐及皮膚黏膜黃染等癥狀緩解。患者能積極配合護士完成手術(shù)前的準備工作，順利接受手術(shù)?；颊咝g(shù)后第2天拔除胃管，術(shù)后第2～3天開始進食，平均住院8 d。術(shù)后隨訪11例，患者飲食及大便正常，腹痛癥狀消失，無黃疸，超聲顯示腹腔無包裹性積液。

4 討論

先天性膽總管囊腫是常見的膽道畸形疾病，一旦確診應(yīng)及時手術(shù)治療，囊腫切除，膽管空腸吻合術(shù)式效果最好［3］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)方法相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快，住院時間短等優(yōu)勢［4］，在臨床中被越來越多的患者所接受。但由于腹腔鏡下膽總管囊腫切除，肝膽管空腸吻合術(shù)是一種較新的技術(shù)，因而在護理上有新的要求。要熟悉腹腔鏡下膽總管囊腫切除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥和不適癥狀的臨床表現(xiàn)，并給予預(yù)防及相應(yīng)處理。術(shù)前做好患者生理、心理準備，術(shù)后加強病情觀察及管道護理，做好康復期指導是腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)成功的重要因素。

1 奧尼爾主編.吳曄明譯.小兒外科原則.第2版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006.669.

2 錢芳橋，陳建軍.腹腔鏡下膽總管囊腫切除患兒的護理.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3:77-78.

3 王志偉，范嶺.微創(chuàng)小切口及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的研究.河北醫(yī)藥，2009，31:666-667.

4 蔡輝華，白劍峰，趙翰林，等.完全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合術(shù)在膽胰疾病中的應(yīng)用.中華外科雜志，2008，46:638-639.