孫愛缺 劉靜喬 柴靜

產(chǎn)科子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)科急性子宮出血，搶救孕產(chǎn)婦生命的一項重要措施和手段［1］。本文目的在于探討產(chǎn)科子宮切除的原因，以降低其發(fā)生率;正確把握子宮切除的時機(jī)，以降低孕產(chǎn)婦病死率。本文采用回顧性分析的方法，分析我院因產(chǎn)科因素行子宮切除術(shù)患者20例的臨床資料，報告如下。

1 臨床資料

2001至2006年我院分娩17666例，其中剖宮產(chǎn)2703例，占15.30%(2703/17666)，其中實施產(chǎn)科子宮切除術(shù)20例，占0.11%(20/17666)?；仡櫺缘胤治鲇涗浢坷颊叩呐R床資料，對其發(fā)生率、子宮切除術(shù)指征及并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

2.1 分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)及子宮切除例數(shù)。剖宮產(chǎn)2703例(15.30)，陰道分娩后子宮切除2例(0.11%)，剖宮產(chǎn)后子宮切除18 例(6.66%)。

2.2 產(chǎn)婦一般情況比較 子宮切除20例，平均年齡(32±2)歲;首次妊娠45%(9/20);孕次≥2次65%(11/20);11例患者中，有剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)史9例，占患者總數(shù)的45%(9/20)，占孕次≥2患者總數(shù)的81.82%(9/11)。

2.3 急癥子宮切除手術(shù)指征 20例患者均在發(fā)生產(chǎn)后大出血后經(jīng)各種搶救措施仍出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命而行子宮切除術(shù)。其中前置胎盤8例(40%)，宮縮乏力6例(30%)，胎盤植入4例(20%)，胎盤早剝2例(10%)。其中胎盤因素所占比例70%，6例宮縮乏力患者中，妊娠合并子宮肌瘤3例，3例不明原因的宮縮乏力性出血而切除子宮者，術(shù)后病理回報:子宮肌層呈炎性細(xì)胞浸潤。

2.4 產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥 產(chǎn)后出血18例(90%)，失血性休克6例(30%)，失血性貧血10例(50%);血栓性靜脈炎 1例(5%)，術(shù)后病率7例(35%)。

3 討論

本文20例急癥子宮切除術(shù)中，發(fā)生在陰道分娩2例，發(fā)生在剖宮產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的發(fā)生率為陰道分娩子宮切除發(fā)生率的60.5倍，與國內(nèi)報道的23倍［1］高2.6倍。追究其原因可能與以下因素有關(guān):(1)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)操作技術(shù)還有待進(jìn)一步加強(qiáng);(2)我地區(qū)血源緊張，患者需輸血治療時血制品不能及時到位;(3)產(chǎn)前檢查還不規(guī)范，我地區(qū)群眾對定期產(chǎn)前檢查的重要性認(rèn)識不足;(4)多次妊娠、多次分娩導(dǎo)致前置胎盤、宮縮乏力發(fā)生率增高;(5)我院尚未開展選擇性子宮動脈栓塞技術(shù)，用于產(chǎn)科急癥出血的診斷和治療。

分析產(chǎn)科子宮切除手術(shù)指征，發(fā)現(xiàn)胎盤因素如前置胎盤及胎盤植入等引起的難以控制的產(chǎn)后出血是近年來急癥子宮切除術(shù)的最主要手術(shù)指征，占70%。近年胎盤異常的發(fā)生率有增加趨勢，其主要原因與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加有關(guān)。Jeffrey等［2］發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)后立即妊娠者前置胎盤發(fā)生率為4.6%，而自然流產(chǎn)后妊娠者前置胎盤發(fā)生率為0.8%。前置胎盤的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。前次因前置胎盤行剖宮產(chǎn)，此次妊娠子宮切除的危險性增加大約4倍［3］。因此產(chǎn)前人工流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的增加以及剖宮產(chǎn)率的增加是引起前置胎盤的主要危險因素，而前置胎盤易合并胎盤植入，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的目的主要為止血，手術(shù)時患者出血多，處于危重狀態(tài)，因此，手術(shù)應(yīng)盡量選擇子宮次全切除術(shù)，力爭縮短手術(shù)時間，同時保留部分下段子宮及宮頸，日后月經(jīng)量少對于患者的身心健康起著一定的安慰作用。對于子宮弛緩性出血，胎盤粘連或植入等經(jīng)多種措施處理后效果不佳，在沒有充足血源或急癥動脈栓塞的條件下，應(yīng)果斷采取子宮全切術(shù)［1］，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示:早切子宮比晚切除好［4］。

本組子宮切除患者術(shù)后病率35%，與單純剖宮產(chǎn)患者術(shù)后病率相仿［5］，全部患者均健康出院，說明在產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命，尤其在基層醫(yī)院搶救條件有限、其他措施無效時，果斷采取該項措施是一項安全的治療手段。

降低產(chǎn)科急癥子宮切除的發(fā)生率，首先必須加強(qiáng)避孕，實行計劃生育，做好圍生期保健;積極篩查和治療妊娠高血壓疾病，以減少胎盤早剝的發(fā)生率，加強(qiáng)產(chǎn)科人員技術(shù)培訓(xùn)，努力提高產(chǎn)科質(zhì)量，合理使用催產(chǎn)素，正確掌握剖宮產(chǎn)指征、切口選擇及子宮切口縫合技術(shù)，以減少再次妊娠及分娩后子宮瘢痕破裂，減少羊水栓塞、子宮破裂、宮縮乏力和胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)在現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)中的地位仍受到很大的關(guān)注，是一項搶救圍生期急癥危重出血，降低孕產(chǎn)婦病死率的重要措施。

1 馬水清，邊旭明，郎景和，等.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17:39-41.

2 Jeffrey MB，F(xiàn)rank HB，Allen PK，et al.Induced abortion:a riskfactor placenta previa.Am J Obstet Gynecol，1981，141:769.

3 張運(yùn)平，劉小紅主譯.產(chǎn)后出血.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.71.

4 段濤.產(chǎn)科失血性休克診斷及處置的四字方針.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22:803.

5 Duff P.Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis.Obstet Gynecol，1986，67:269.