檀巨寧 畢艷華 雷學(xué) 王潤輝 李濱 常忠利

神經(jīng)外科開顱術(shù)后合并顱內(nèi)感染病死率較高，臨床治療比較棘手，以往多采用單純靜脈點滴抗生素的方法進(jìn)行治療，但預(yù)后較差。我們近幾年采用經(jīng)腰大池持續(xù)引流及鞘內(nèi)給敏感抗生素治療，取得較好療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男19例，女13例;年齡19～62歲，平均年齡42歲。自發(fā)性腦出血患者20例，后顱窩術(shù)后刀口漏3例，腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患者分別有高熱、頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直、意識狀態(tài)惡化、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征陽性等臨床表現(xiàn)。術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的時間為術(shù)后3～7 d內(nèi)19例、7～10d 12例、10～20 d 1例。

1.3 實驗室檢查 腰穿檢查腦脊液壓力1.8～2.0 kPa 8例，2.0～2.65 kPa 20例，2.65～3.31 kPa 4 例。腦脊液外觀呈淡黃色或乳黃色或乳白色等，24例明顯渾濁;腦脊液白細(xì)胞計數(shù)為(0.15～14)×109/L，糖定量均小于400mg/L 32例，蛋白質(zhì)大于450mg/L。全部病例均送腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感度測定，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性9例。其中金黃色葡萄球菌6例，肺炎球菌3例，鮑曼不動桿菌1例，22例未培養(yǎng)出細(xì)菌生長。

1.4 治療方法 患者取左(右)側(cè)臥位，屈胸膝，在L4～5或L3～4間隙處消毒后行利多卡因局部麻醉，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見腦脊液流出后，將直徑1mm的細(xì)塑料管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約6～9cm，觀察管內(nèi)腦脊液流出通暢后，用貼膜將引流管與脊柱垂直固定，然后安置三通裝置并連接好引流袋。根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整流速及無菌管高度，一般無菌管平面抬高15cm，觀察腦脊液引流量及顏色。每日更換無菌引流袋并取腦脊液送檢。對感染嚴(yán)重患者，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)較高，且體溫持續(xù)較高，據(jù)藥敏或臨床判斷應(yīng)用頭孢他啶50～100mg或去甲萬古霉素50mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至1ml，經(jīng)引流管內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔，并夾閉引流管4 h后再放開。嚴(yán)重感染者可予鞘內(nèi)注射1～2次/d。

2 結(jié)果

本組患者32例，采取腰大池持續(xù)引流配合全身應(yīng)用敏感抗生素17例;存在嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者經(jīng)鞘內(nèi)給藥局部敏感抗生素使用15例，所有顱內(nèi)感染患者均于引流術(shù)后3～8 d體溫正常，引流腦脊液顏色清亮，腦脊液常規(guī)、生化檢查連續(xù)3次正常，所有病例均治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無患者死亡。

3 討論

開顱術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見并發(fā)癥，而顱內(nèi)感染發(fā)病急劇，病程進(jìn)展快，感染很難控制，臨床治療非常棘手。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染處理較為困難，死亡率高，預(yù)后較差［1］。以往經(jīng)過靜脈全身應(yīng)用抗生素﹑鞘內(nèi)給藥等治療，效果不佳。本組患者經(jīng)腰大池持續(xù)引流并結(jié)合鞘內(nèi)注射敏感抗生素后，全部治愈，無1例死亡，且并發(fā)癥少。我們認(rèn)為腰大池持續(xù)引流對治療術(shù)后顱內(nèi)感染是一種安全可靠﹑療效確切的方法。

采用腰大池持續(xù)引流能持續(xù)均勻的引流腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)手術(shù)切口漏的愈合。切口愈合切斷了細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)通道。同時它可以及時有效的引流血性腦脊液，排除顱內(nèi)細(xì)菌、毒素及破碎的紅細(xì)胞釋放的血紅蛋白及炎性細(xì)胞釋放的炎性物質(zhì)，促進(jìn)腦脊液代謝循環(huán)，在短時間內(nèi)迅速減輕腦膜刺激癥狀，顯著降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，減輕感染［2，3］。腰大池持續(xù)引流操作簡便，創(chuàng)傷小，便于鞘內(nèi)注射抗生素，避免反復(fù)腰穿，減少了患者的痛苦，降低了感染的幾率。腰大池引流能促進(jìn)腦脊液循環(huán)，可以減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連，減少交通性腦積水的發(fā)生［4］。通過三通管可以更方便留取腦脊液進(jìn)行常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和鞘內(nèi)給藥，縮短病程，促進(jìn)患者痊愈，便于臨床治療。

腰大池持續(xù)引流術(shù)應(yīng)注意以下幾點:(1)置管引流要注意避免接口處脫落及引流管堵塞，引流管堵塞時可用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，如仍不通暢則重新置管引流。(2)控制引流速度，引流不能太快，以免發(fā)生低顱壓及腦內(nèi)血腫。每日引流量控制在150～400ml。顱內(nèi)壓控制在100～250mm H2O。(3)應(yīng)特別注意患者翻身等活動時引流管的保護(hù);每天更換引流瓶，更換穿刺口敷料，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防二重感染。(4)拔管后若發(fā)生皮膚創(chuàng)口腦脊液漏，局部壓迫或縫合一針即可愈合。

腰大池持續(xù)引流及鞘內(nèi)注藥治療，使許多開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者治療時間大為縮短，能減少反復(fù)腰穿給患者帶來的痛苦和不便，使藥物不經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液中藥物濃度高，效果好，顯著提高了顱內(nèi)感染的治愈率?？擅黠@縮短療程，改善預(yù)后，減少患者住院費用，是一種安全有效的治療方法。

1 李洪榮，王靜.腰大池持續(xù)引流治療開顱術(shù)后合并顱內(nèi)感染腦脊液漏的臨床分析.河南外科學(xué)雜志，2005，11:5-6.

2 陳鍔，唐建建，張俊卿.腰大池持續(xù)引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，3:143-145.

3 江玉泉，徐淑軍，劉玉光，等.腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染的探討.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，23:425-426.

4 林志忠，李萬川，孫振榮.腰蛛網(wǎng)膜下腔膜持續(xù)引流注藥治療重癥顱內(nèi)感染40例分析.福建醫(yī)藥雜志，2001，23:4-5.