趙晉華

以往對(duì)要求終止妊娠10～16周的女性，因胎兒較大，通常必須在充分?jǐn)U張宮頸后行鉗刮術(shù)終止妊娠，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，易發(fā)生宮頸撕裂，子宮穿孔和臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。而采用利凡諾羊膜腔內(nèi)、腔外引產(chǎn)，成功率低，往往注藥后72 h仍未能誘發(fā)宮縮，仍需鉗刮術(shù)終止妊娠，或等到妊娠16周以后再行利凡諾引產(chǎn)，既拖延了時(shí)間，又增加了孕婦的心理壓力及精神負(fù)擔(dān)［1］。因此，孕婦更希望能用藥物方法終止這一階段的妊娠。但藥物流產(chǎn)主要適用于停經(jīng)49 d以內(nèi)者，其可以得到較高的流產(chǎn)成功率及降低并發(fā)癥，保障女性安全。為此，我站研究并制定了一套完整的妊娠中期藥物引產(chǎn)方案并取得良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年11月至2009年3月我站懷孕10～16周要求終止妊娠患者300例，年齡22～40歲。所有患者均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾患及青光眼哮喘等病史。無(wú)藥物過(guò)敏史及米非司酮、米索前列醇應(yīng)用禁忌證，婦科檢查及B型超聲證實(shí)宮內(nèi)妊娠胎兒大小與孕月相符，血、尿常規(guī)及陰道分沁物常規(guī)正常。

1．2 藥物選擇 米非司酮由浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格25 mg/片，米索前列醇由北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格200μg/片。

1．3 用藥方法 (1)慢法:患者第1天不限時(shí)空腹頓服米非司酮150 mg(6片)，第3天早晨7:00空腹口服米索前列醇600μg(3片);(2)快法:晨起6:00空腹口服米非司酮150 mg，1 h后米索前列醇200μg陰道上藥，3 h后口服米索前列醇600μg，24 h米索前列醇總量不超過(guò)2 000μg。慢法、快法由患者自愿選擇，但瘢痕子宮女性必須用慢法。

1．4 用藥后注意事項(xiàng)

1．4．1 口服米非司酮期間，注意藥物不良反應(yīng)，觀察陰道開(kāi)始出血的時(shí)間、出血量等，服藥后1 h內(nèi)嘔吐者，補(bǔ)服原劑量藥物。

1．4．2 使用米索前列醇陰道內(nèi)置藥后臥床休息2 h，陰道內(nèi)置藥后0．5 h內(nèi)藥物落出者，酌情補(bǔ)用落出的藥物劑量。陰道干燥者可在陰道內(nèi)注入少量0．9%氯化鈉溶液以利藥物吸收。注意藥物不良反應(yīng):嘔吐、腹瀉、變態(tài)反應(yīng)等，注意觀察血壓、脈搏、體溫變化，做好記錄。

1．4．3 胎兒胎盤(pán)排出前，陰道出血量大于200 ml者，需急診行鉗刮術(shù)。胎兒胎盤(pán)排出后1 h如有陰道活動(dòng)性出血大于100 ml者，胎盤(pán)、胎膜不完整者應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)。胎兒胎盤(pán)排出24 h后如無(wú)陰道活動(dòng)性出血，一般不需清宮，但對(duì)部分年輕未婚、無(wú)固定職業(yè)、估計(jì)絨毛殘留可能性大或門(mén)診隨訪有困難的用藥對(duì)象，必要時(shí)可給予清宮。

1．5 流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 有效為完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)，失敗是指用藥24 h無(wú)胎兒胎盤(pán)娩出者。

2 結(jié)果

2．1 流產(chǎn)效果 完全流產(chǎn)264例，不全流產(chǎn)30例，成功率98%，失敗6例，失敗者行鉗刮術(shù)時(shí)，孕婦宮頸松弛，胎體已軟化有利于胎兒鉗出，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血。

2．2 妊娠物排除時(shí)間 264例(88%)在口服米索前列醇后2～6 h排出。

2．3 陰道排血量 出血量大約為(60±15)ml(以1張日用衛(wèi)生巾濕透為30 ml及使用衛(wèi)生巾的個(gè)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì))。294例流產(chǎn)成功對(duì)象陰道出血與本人月經(jīng)比較，少于月經(jīng)60例，等于月經(jīng)230例，多于月經(jīng)4例，出血最多200 ml，清宮后陰道出血明顯減少。

2．4 不良反應(yīng) 150例(50%)孕婦服藥后有不同程度的惡心、頭暈等類(lèi)似早孕反應(yīng)癥狀，2例孕婦口服米索前列醇0．5 h后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，給予地塞米松10 mg入壺靜脈點(diǎn)滴，苯海拉明40 mg肌內(nèi)注射后緩解、未影響藥效。

3 討論

米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，它可通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛組織及蛻膜變性［2］。內(nèi)源性前列腺素釋放導(dǎo)致子宮收縮，同時(shí)作用于宮頸使之軟化和擴(kuò)張，米索前列醇是合成前列腺素E衍生物，性質(zhì)穩(wěn)定能促進(jìn)宮頸結(jié)締組織釋放多種酶蛋白，促進(jìn)膠原纖維降解，纖維組織軟化，促宮頸成熟，同時(shí)興奮子宮誘發(fā)宮縮［3］。兩藥配伍增強(qiáng)子宮收縮及擴(kuò)張宮頸口的作用，有利于胚胎和蛻膜排出，即使用藥后胎兒胎盤(pán)排出不全或不排，此時(shí)宮頸已軟化，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生［4］。因妊娠10～16周子宮較大較軟，胎兒骨骼已形成，鉗刮術(shù)中易發(fā)生子宮穿孔、宮頸裂傷，陰道大出血，吸宮不全、感染等并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物流產(chǎn)可降低鉗刮術(shù)的并發(fā)癥，而米非司酮配伍米索前列醇均有軟化宮頸成熟的作用，即使流產(chǎn)失效再行鉗刮術(shù)時(shí)，宮頸口已明顯松弛，鉗刮時(shí)操作時(shí)間短、出血少。藥物流產(chǎn)注意問(wèn)題:(1)有文獻(xiàn)曾報(bào)道米索前列醇在晚期引產(chǎn)中曾導(dǎo)致子宮破裂［5］。(2)過(guò)敏反應(yīng)，患者服米索前列醇后寒戰(zhàn)。(3)陰道出血。因此為確保用藥安全，必須住院，需在醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下用藥，做好急診刮宮準(zhǔn)備，以及輸血準(zhǔn)備，禁止孕婦自行用藥。(4)瘢痕子宮必須使用慢法。上述兩種方法流產(chǎn)成功效率高，臨產(chǎn)快，產(chǎn)程短，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 陳亞豐，馬冬云，穆博然．米非司酮配伍米索前列醇用于終止12～24周妊娠臨床研究．河北醫(yī)藥，2008，30:804-805．

2 吳熙瑞．米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機(jī)制．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，16:579-580．

3 裴慧琳，關(guān)穎杰．米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠的應(yīng)用．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，43:102-118．

4 路松．不同劑量米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠臨床觀察．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3:139．

5 經(jīng)上萍，翁梨駒．米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的劑量探討．中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30:38．