金順今

(延邊大學(xué)醫(yī)院腎內(nèi)科,吉林 延吉 133000)

血液透析(HD)與灌流(HP)是急性重度藥物中最有效的方法之一。血液灌流優(yōu)點(diǎn)是灌流器采用合成中性大孔樹(shù)脂為吸附劑與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)藥物、吸附藥物,從而快速將藥物從血液中清除。血液透析雖與蛋白高度結(jié)合藥物清除效果差,但可以通過(guò)超濾脫水,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,有效改善腦水腫、肺水腫、腎功能。血液灌流和血液透析聯(lián)合應(yīng)用可取長(zhǎng)補(bǔ)短,利用透析與吸附兩種不同的治療原理,達(dá)到快速清除血液中藥物,療效迅速,搶救成功率高。我院2006— 06～2007— 04共搶救抗精神病藥物及百草枯中毒3例,取得了很好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組病人 4例 ,男 1例 ,女 3例 ,平均年齡 35歲 ,無(wú)意識(shí)障礙,其中1例百草枯中毒,3例安定中毒 ,發(fā)病時(shí)間在 5～ 24h,出現(xiàn)少尿,惡心、腎功能異常為主要表現(xiàn)的急性腎功能衰竭綜合征。轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 方法與結(jié)果

采用德國(guó)費(fèi)森尤斯產(chǎn)4008B血透機(jī),F6聚砜膜透析器,珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司產(chǎn) HA130血液灌流器。所有患者均在入院后2h給于 HP治療,選擇雙腔靜脈導(dǎo)管行深靜脈置館,建立臨時(shí)血液通道。將灌流器與血液透析器以短管串聯(lián),灌流器置前,血液透析器置后 ,以肝素生理鹽水預(yù)沖管路后語(yǔ)雙腔導(dǎo)管對(duì)接,成閉路循環(huán)以150～ 200mL/min循環(huán)20min,肝素抗凝 劑首劑20～ 40mg,總量40～ 60mg治 療時(shí)間2h,每個(gè)患者 1～ 2次,均為連續(xù)2d內(nèi)進(jìn)行。治療過(guò)程中吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度測(cè)定,治療前后監(jiān)測(cè)腎功能。搶救結(jié)果：2例分別于灌流聯(lián)合血透治療1～ 3次,病情穩(wěn)定進(jìn)入多尿期,腎功能恢復(fù),繼續(xù)配合內(nèi)科治療后痊愈出院。2例百草枯中毒搶救無(wú)效死亡。

3 血液灌流時(shí)注意事項(xiàng)

3.1 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間

HP前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,灌流過(guò)程中每隔 0.5～ 1h監(jiān)測(cè) 1次,灌流結(jié)束前 0.5h停用肝素。使體外循環(huán)凝血時(shí)間保持在 20～ 30min。

3.2 灌流時(shí)應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏以及呼吸變化,尤其注意灌流初期由于血容量不足而引起的血壓下降,如血壓明顯下降,應(yīng)立即減慢血流,保持頭低腳高位,擴(kuò)充血容量,使收縮壓維持在12kPa(90mmHg)以上。

3.3 預(yù)防灌流器凝血,預(yù)防措施包括

肝素用量足;血流量不宜太低,血流量在100mL以下易凝血;室內(nèi)環(huán)境溫度不宜過(guò)低。

3.4 應(yīng)警惕空氣栓塞,一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入病人體內(nèi)應(yīng)立即種植灌流,取左側(cè)位,必要時(shí)進(jìn)行高壓氧倉(cāng)治療。

3.5 肝素用量應(yīng)個(gè)體化,必要時(shí)可選用局部肝素化或低分子肝素抗凝。

3.6 當(dāng)合并心衰,尤其有高血容量時(shí),先做血透或血濾清除水分。

3.7 在灌流治療開(kāi)始至1h左右時(shí),如出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、胸悶等癥狀,多于低血容量、環(huán)境溫度過(guò)低有關(guān),一旦發(fā)生,可對(duì)癥處理。

3.8 血液灌流只能清除毒物本身,不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理改變,及時(shí)應(yīng)用特異性解毒藥物。根據(jù)病情采取相應(yīng)的醫(yī)療措施,如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮劑、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染、補(bǔ)液等。

4 討論

4.1 少尿期處理

(1)絕對(duì)臥床休息,盡量減少活動(dòng) ,以減輕腎臟負(fù)擔(dān),減少蛋白質(zhì)的分解代謝,促進(jìn)腎功能恢復(fù),減輕氮質(zhì)血癥。(2)嚴(yán)密觀察生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師,并備好搶救物品及藥品。(3)準(zhǔn)確記錄24h出入量,密切觀察尿量、尿色及有無(wú)肉眼血尿,每日定時(shí)測(cè)體重。嚴(yán)格控制液體出入液量,防止水中毒及心衰的發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄有無(wú)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。(4)由于體內(nèi)分解代謝增加及酸中毒,細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放,病人少尿或無(wú)尿,鉀不能排除,使鉀在體內(nèi)蓄積,引起高鉀血癥 ,此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制攝入含鉀高食物(如香蕉、土豆、桔子等)、藥物及庫(kù)存血,應(yīng)給予高熱量,低蛋白鹽易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

4.2 多尿期護(hù)理

(1)在多尿期階段易由于腎小管的再吸收功能尚未恢復(fù),體內(nèi)蓄積的尿素氮、鈉、鉀、水從尿中排出,引起滲透性利尿,易引起體內(nèi)脫水及低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂,此時(shí)應(yīng)密切觀察加強(qiáng)護(hù)理。(2)預(yù)防感染,定時(shí)紫外線消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作。

4.3 恢復(fù)期護(hù)理

(1)注意身體 ,避免勞累。近一年內(nèi)避免重體力勞動(dòng),劇烈體育運(yùn)動(dòng)等,以利于腎小球、腎小管恢復(fù)。(2)避免使用腎功能損害藥物。(3)注意飲食護(hù)理 ,增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。(4)做好出院指導(dǎo)定期隨訪,必須定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能,觀察腎臟功能恢復(fù)情況。