姚美琴,趙永福

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,吉林 延吉 133000)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線,為血液透析患者提供最佳的血管通路,它有著方便、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是不正確地使用內(nèi)瘺會(huì)大大減少內(nèi)瘺的使用壽命,血栓形成是造成內(nèi)瘺閉塞的最主要原因。我科自2006— 01～2009— 12共有125例患者行血液透析,其中有10例次患者先后發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞,現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006— 01～ 2009— 12在我院血液凈化中心運(yùn)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,進(jìn)行血液透析治療而發(fā)生內(nèi)瘺閉塞的患者10例次 ,其中男 6例次 ,女 4例次 ,年齡 12～ 66歲 ,平均 39歲。內(nèi)瘺使用時(shí)間為6個(gè)月～ 7年。2例因血壓下降而致內(nèi)瘺堵塞,2例因忘記放松止血帶而至內(nèi)瘺堵塞,6例因睡眠時(shí)肢體受壓或其他原因所致內(nèi)瘺堵塞,波動(dòng)消失。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

確定血栓形成部位后,將尿激酶 50～ 75萬(wàn) u(25萬(wàn) u/支)加生理鹽水至20mL,用頭皮針在動(dòng)脈端離心方向緩慢注入。輕輕壓迫穿刺部位,并以喜療妥在內(nèi)瘺血管處加以按摩。若血管雜音未恢復(fù),或常規(guī)聽(tīng)診器聽(tīng)診無(wú)血管雜音,但在多普勒超聲下能顯示血管雜音,可再用10～ 20萬(wàn) u尿激酶加生理鹽水100mL靜脈緩慢滴注。直至血管雜音增強(qiáng),并能觸及動(dòng)脈波動(dòng)為止。

1.3 結(jié)果

10例患者中3例治療無(wú)效,1例重新做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù),2例行中心靜脈置管術(shù)。根據(jù)病人出凝血檢查結(jié)果,給予阿司匹林、潘生丁口服治療。7例經(jīng)1～ 2d的治療,內(nèi)瘺通暢,繼續(xù)行血液透析治療。

2 原因分析

①穿刺與壓迫操作不當(dāng) 1例次(10%)。主要因?yàn)殚L(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺,穿刺進(jìn)針手法不當(dāng)而破壞血管,拔針后壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。②持續(xù)低血壓 2例次(20%)。主要原因?yàn)榛颊呙撍窟^(guò)多出現(xiàn)透析后的低血壓,惡心嘔吐導(dǎo)致血液濃縮或血壓下降③血黏度增高1例次 (10%)。包括使用 EPO使患者血紅蛋白上升、高脂血癥、進(jìn)食高脂性食物等。④患者高凝狀態(tài)1例次(10%)。⑤其他5例次(50%)。如睡眠時(shí)側(cè)向瘺側(cè)肢體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、袖口過(guò)緊、瘺口附近感染未及時(shí)處理、瘺口附近的動(dòng)脈化靜脈有狹窄等。

3 護(hù)理

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的再通與內(nèi)瘺閉塞時(shí)間有關(guān),盡早溶栓是治療關(guān)鍵。若閉塞時(shí)間 ＞24h,則藥物溶栓無(wú)效。

3.2 在注射溶栓藥物時(shí),藥物必須先注入吻合口的動(dòng)脈端,以保證栓塞局部的高濃度,這樣起效快,全身出血并發(fā)癥少。喜療妥軟膏含有肝素成分,用它在閉塞處按摩時(shí),它通過(guò)皮下組織吸收至局部起作用,可加速血栓溶解。

3.3 內(nèi)瘺再通后可立即穿刺進(jìn)行血液透析血流量可逐漸恢復(fù),透析中可加低肝素抗凝。非透析日可給予腹壁皮下注射低分子肝素3d,以防止內(nèi)瘺再度血栓形成。對(duì)于有高凝狀態(tài)的患者,可長(zhǎng)期服用阿司匹林或華法林。

3.4 應(yīng)用尿激酶溶栓后,個(gè)別患者出現(xiàn)局部穿刺部位出血不止,可采用抗血纖溶芳酸治療。

3.5 根據(jù)內(nèi)瘺閉塞原因,做好宣教,并予必要的治療,具體如下。

①透析結(jié)束后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),尤其是高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈吻合口狹窄、透析中和透析后并發(fā)低血壓的患者,一般壓迫時(shí)間為15～ 20min。②對(duì)透析過(guò)程中容易發(fā)生低血壓的患者,透析間期應(yīng)控制水分,適當(dāng)提高干體重。如透析結(jié)束仍出現(xiàn)血壓偏低、出汗、心慌等癥狀,應(yīng)補(bǔ)充血容量。③對(duì)高凝患者,應(yīng)根據(jù)出凝血時(shí)間、血液黏稠度和纖維蛋白原等情況調(diào)整抗凝及抗纖溶藥,如透析時(shí)可選用低分子肝素,透析間期應(yīng)用華法林或阿司匹林等藥物。④行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí),應(yīng)用止血帶壓迫后再穿刺,且要求穿刺一次成功,防止血管內(nèi)膜損傷及增生。穿刺點(diǎn)應(yīng)經(jīng)常更換,每次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前應(yīng)作評(píng)估,選擇在合適的穿刺點(diǎn),防止定點(diǎn)穿刺造成局部動(dòng)脈瘤或局部狹窄。⑤告訴患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)方法,避免在血管通路上懸掛重物或穿過(guò)緊的衣服,囑患者應(yīng)每日4～ 5次觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的震顫,如有震顫減低、雜音減弱,應(yīng)及時(shí)就診。

[1]梅長(zhǎng)林,葉朝陽(yáng),趙學(xué)志.實(shí)用透析手冊(cè) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,684-686

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué) [M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2003,94-95

[3]旦素梅.透析透析低血壓的護(hù)理進(jìn)展 [J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(11)：56