周素萍

(鄭州市精神病防治醫(yī)院,河南鄭州450005)

輸卵管結(jié)扎術(shù)是一種安全、可靠的永久性控制生育的方法,為主要節(jié)育措施之一。輸卵管結(jié)扎術(shù)雖成功率很高,但仍有一定的失敗率,國(guó)內(nèi)綜合資料報(bào)道失敗率為0.16%～2.4%[1]。輸卵管結(jié)扎術(shù)失敗后可發(fā)生宮內(nèi)妊娠或異位妊娠,異位妊娠是危害婦女生命健康的嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)予關(guān)注。該文總結(jié)分析鄭州市精神病防治醫(yī)院1993年1月至2008年1月間輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠的36例病例,探討其原因及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1993年1月～2008年1月共收治異位妊娠350例,其中輸卵管結(jié)扎術(shù)后發(fā)生異位妊娠36例,占同期異位妊娠的10.29%。發(fā)病年齡25～47歲,平均36歲;孕次2～7次,平均4次;10例無(wú)明顯停經(jīng)史。

1.2 異位妊娠發(fā)生率、發(fā)生年限及類型 15 a內(nèi)共行輸卵管結(jié)扎術(shù)19 066例,術(shù)后發(fā)生異位妊娠36例,發(fā)生率0.19%;其中1998年1月～2002年12月行輸卵管結(jié)扎術(shù)5 038例,異位妊娠發(fā)生12例,發(fā)生率0.24%;2003年1月～2008年1月行輸卵管結(jié)扎術(shù)1 876例,異位妊娠發(fā)生4例,發(fā)生率0.21%。36例異位妊娠中,術(shù)后10 a以上發(fā)生4例,占11.11%。最短發(fā)生在術(shù)后50 d,最長(zhǎng)達(dá)14 a。36例均為輸卵管妊娠,其中破裂型26例,流產(chǎn)型10例,發(fā)病情況與一般異位妊娠相同。

1.3 異位妊娠發(fā)生與結(jié)扎方式及施術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)系本組病例19 066例,輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠36例,其中抽蕊包埋法結(jié)扎5 900例,術(shù)后發(fā)生異位妊娠6例,發(fā)生率為0.10%;雙折結(jié)扎切除法13 166例,術(shù)后發(fā)生異位妊娠30例,發(fā)生率0.23%,兩種結(jié)扎方法比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。月經(jīng)干凈后施術(shù)16 864例,異位妊娠發(fā)生26例占0.15%,終止妊娠后施術(shù)2 202例,異位妊娠發(fā)生10例,占0.45%,兩種手術(shù)時(shí)機(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2 討論

近年來(lái),有學(xué)者認(rèn)為輸卵管結(jié)扎術(shù)或異位妊娠的發(fā)生有增加趨勢(shì)。江浙兩省21 5324例輸卵管結(jié)扎術(shù)后隨訪資料分析,異位妊娠發(fā)生率為0.46%。遼寧孫福財(cái)[2]報(bào)道27 875例輸卵管結(jié)扎術(shù)異位妊娠的發(fā)生率1.5%,比3 231例非結(jié)扎術(shù)后育齡婦女異位妊娠發(fā)生率0.9%略高。本組病例輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠發(fā)生率與孫福財(cái)報(bào)道相近。

發(fā)生輸卵管妊娠的原因:①黃體期手術(shù),術(shù)前已妊娠。輸卵管結(jié)扎術(shù)本身未失敗,但在結(jié)扎術(shù)前已妊娠,結(jié)扎術(shù)后繼續(xù)妊娠,約有50%為此期妊娠(包括宮內(nèi)妊娠)。②手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng):人工流產(chǎn)后、產(chǎn)后及月經(jīng)期行輸卵管絕育術(shù),此時(shí)輸卵管充血、水腫、增粗,組織脆弱易被結(jié)扎線等切割,形成瘺或傘,使官腔不完全再通,發(fā)生輸卵管妊娠。③手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng):當(dāng)生殖系統(tǒng)有炎癥時(shí),輸卵管充血、腫脹,結(jié)扎后出現(xiàn)結(jié)扎線扎不緊。炎癥消退,結(jié)扎線變松,使管腔復(fù)通。也可因結(jié)扎線束縛造成的損傷形成瘢痕,管腔成半通狀態(tài)看,使精子可以通過,受精卵難以通過,而發(fā)生輸卵管妊娠。④誤扎其他組織:多因手術(shù)野暴露不滿意、操作不仔細(xì)、結(jié)扎術(shù)方法不規(guī)范等原因,而將子宮圓韌帶、骨盆漏斗韌帶或輸卵管系膜誤以為是輸卵管進(jìn)行結(jié)扎。⑤輸卵管結(jié)扎術(shù)水平低:如果用結(jié)扎線過粗、過細(xì),結(jié)扎過緊或過松造成線結(jié)完全或不完全嵌入管腔形成瘺或結(jié)扎不緊而脫落,術(shù)后組織縮復(fù)造成裂隙使管腔相通但狹窄,導(dǎo)致絕育失敗。⑥結(jié)扎術(shù)使輸卵管手術(shù)部位產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)相鄰的遠(yuǎn)近端輸卵管管壁再通,或因瘢痕組織閉合不全可造成輸卵管腹腔瘺及新生傘。本組異位妊娠均發(fā)生于輸卵管結(jié)扎部位。

結(jié)扎術(shù)后異位妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí),臨床表現(xiàn)不明顯,診斷較困難,但隨著陰道超聲的應(yīng)用,異位妊娠早期的診斷率大大提高。異位妊娠流產(chǎn)或破裂后,診斷不難,其依據(jù)為:①停經(jīng);②陰道流血;③腹痛表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛,伴惡心嘔吐,肛門墜脹;④尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血β-HCG升高;⑤B超檢查提示盆腔或盆腹積液;⑥陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液。

結(jié)扎術(shù)后并發(fā)異位妊娠的防范:①掌握好結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)時(shí)機(jī);于月經(jīng)凈后3～7 d或在排卵日前行輸卵管結(jié)扎術(shù)。輸卵管急性炎癥及盆腔充血期不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。②技術(shù)熟練,結(jié)扎部位準(zhǔn)確[3],禁忌盲目追求小切口及速度,結(jié)扎線扎松緊適度。③結(jié)扎部位準(zhǔn)確,避免子宮內(nèi)膜異位,發(fā)展成腹腔瘺。④應(yīng)采用可靠結(jié)扎方法,抽芯包埋法要求切除一段輸卵管,近端包埋,而遠(yuǎn)端在腹膜外,其效果較輸卵管折疊結(jié)扎法好。

異位妊娠36例中,20例發(fā)生于手術(shù)后5 a內(nèi),其中14例發(fā)生于術(shù)后3 a內(nèi),最早為術(shù)后50 d?？赡茉谳斅压芙Y(jié)扎后創(chuàng)傷修復(fù)初期,血管豐富,再生能力強(qiáng),再通幾率高,而晚期瘢痕痙攣,纖維化嚴(yán)重,則不宜再通。結(jié)扎術(shù)后異位妊娠是一嚴(yán)重并發(fā)癥,易造成誤診,延誤處理使患者處于危境,因此,應(yīng)高度重視。結(jié)扎時(shí)選擇有效的結(jié)扎方法,時(shí)間最好選在月經(jīng)后,絕育術(shù)后突然發(fā)生下腹痛伴昏厥、休克等,必須考慮異位妊娠的可能。

[1] 姚 遠(yuǎn),胡麗娜.異位妊娠發(fā)病率及誤診誤治的主要原因[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(6):321.

[2] 孫福財(cái).絕育術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其防治[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,4(9):180.

[3] 王振海,江 靜,李曉冬,等.絕育術(shù)后顯微技術(shù)復(fù)通輸卵管效果研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):370.