楊曉松 湯鵬 莊海軍 侯佩金 王恒兵

我院2005年7月至2007年7月應(yīng)用等離子電切術(shù)治療前列腺增生300余例。本文選擇了近年來25例超大體積良性前列腺增生癥(BPH)患者，在治療這些超大的BPH，使用經(jīng)尿道前列腺電切(PKRP)的方法同樣取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例中，年齡68～85歲，前列腺90～120 g，B型超聲(B超)直徑5cm×6cm×7cm～5.0cm×6.5cm×7.5cm，其中保留導(dǎo)尿者15例，其余排尿困難嚴(yán)重，伴發(fā)膀胱結(jié)石者6例，結(jié)石數(shù)目多少不一，其結(jié)石直徑最大者為2.5cm。有高血壓者12例，慢支肺氣腫者7例，冠心病3例，伴有腹股溝斜疝3例。最大尿流率(Qmax)平均7 ml/s(除尿潴留者)。國際前列腺癥狀評分(IPSS)為25～31分，術(shù)前血前列腺特異抗原(PSA)正常，常規(guī)直腸指檢、B超。除尿潴留者均作尿流率測定，術(shù)前生化及肺功能檢查，藥物準(zhǔn)備5～7 d(K族維生素、非那雄胺、抗生素口服)，患者肺功能病癥、高血壓均作術(shù)前調(diào)整，血糖水平＜8mmol/L。

1.2 方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉加腰麻方法，取截石位，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，有并發(fā)結(jié)石者，使用尿道鏡進(jìn)入膀胱，觀察鏡留鞘，經(jīng)鞘放F9.8/8硬性輸尿管鏡進(jìn)入，從輸尿管鏡工作通道置入1.0mm的撞擊桿，連接EMS空壓機(jī)，連接沖水裝置作膀胱內(nèi)碎石，碎石大部分在鏡與鞘之間沖出，較小碎石塊暫留膀胱內(nèi)，待電切后一并與碎塊沖出。電切前均不作膀胱造瘺。無結(jié)石者直接置入連續(xù)沖洗至Gyrus等離子電切鏡，以吊瓶式(高度約80cm)0.9%氯化鈉溶液作沖洗介質(zhì)。電切功率約160/200～80/100 W。直視下明確三角區(qū)、膀胱內(nèi)輸尿管開口位置、是否存在憩室、各腺葉增生情況、后尿道長度、前列腺腺葉之狹擠程度、精阜位置等，大腺體一般情況下，首先自頸部6點(diǎn)開始，切寬溝至精阜近端為限，均勻切割腺體，深度達(dá)包膜，然后于11～1點(diǎn)之間切割腺體，遠(yuǎn)端達(dá)精阜近端水平，然后作兩溝之間的雙側(cè)葉腺體電切，深度達(dá)包膜。對于中葉明顯增生者，首先切開5～7點(diǎn)之間腺體，使后唇平齊于三角區(qū)，再向精阜處切溝。注意后唇與中葉至精阜前端要切除充分，精阜近端往往有大量小結(jié)石自腺體涌出，電凝止血。本組腺體較大，我們采用中途Ellik沖吸的方法，以避免過多的組織碎塊影響操作，本組手術(shù)時間約100～110 min，術(shù)中1 h時予靜脈滴注速尿40mg，保護(hù)腎功能，防止過度的水潴留，至前列腺包膜下方時，注意電切阻抗信號，適當(dāng)撐控防止切穿，保護(hù)精阜遠(yuǎn)端的外括約肌。術(shù)中沖洗后放F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，沖洗1～3 d，術(shù)后5～7 d拔管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間100～110 min，平均105 min;術(shù)中出血50～200 ml，無輸血病例。無閉孔反射、膀胱穿孔、直腸損傷、經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)、死亡病例。有4例術(shù)后暫時尿失禁，經(jīng)直腸提肛肌訓(xùn)練后愈，術(shù)后3個月IPSS評分平均9分。Qmax由術(shù)前平均7 ml/s提高到18 ml/s。

3 討論

BPH為老年男性疾病，本地區(qū)由于認(rèn)識問題，往往遷延治療。其中超大體積前列腺由于病程時間長、并發(fā)癥多，大部分予開放手術(shù)。另外既往的TURP受灌注液及器械本身原因，電切時存在時間長、易出血、穿孔、TURS而影響了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)的開展。本院在引進(jìn)Gyrus等離子電切鏡后，PKRP已成功開展了300余例，操作逐漸嫻熟，對于大體積前列腺開展了積極治療，時使用輸尿管鏡處理并發(fā)的結(jié)石［1］，逐漸改善了傳統(tǒng)大力鉗碎石(TUL)的缺點(diǎn)，如尿道損傷、膀胱黏膜損傷、憩室內(nèi)結(jié)石漏碎可能。本組6例膀胱結(jié)石均使用PKRP+氣壓彈道碎石術(shù)(PL)治療效果滿意，碎石后不影響PKRP。由于傳統(tǒng)的TURP對體積較大的腺體切割時間長，灌注液的大量吸收、出血，增加了對心肺功能的影響，甚至致TURS，故而操作時存在不完全或放棄微創(chuàng)治療。而PKRP是不同于傳統(tǒng)的TURP和TVP的新一代技術(shù)，其工作原理是電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，射頻能將介質(zhì)(0.9%氯化鈉溶液)轉(zhuǎn)化為圍繞電極的等離子區(qū)，將腺體內(nèi)有機(jī)分子健打斷，隨即破碎液化［2］，與TURP相比，低溫切割，表面溫度 ＜90℃，穿透淺，局部回路不通過人體，有效防止閉孔神經(jīng)反射，減少了對前列腺膜性神經(jīng)的損傷。0.9%氯化鈉溶液沖洗，防止TURS發(fā)生。對前列腺組織與包膜由于阻抗不同，易于術(shù)者調(diào)整［3］，止血效果優(yōu)秀。本組25例大體積前列腺由于操作迅速，切割時間較一般腺體雖然長了20～30 min，但由于出血少［4］，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，無1例中止手術(shù)，所以我們認(rèn)為對于大體積前列腺PKRP仍是一種良好的選擇［5］。在治療中我們注意做到:(1)術(shù)前準(zhǔn)備充分:包括調(diào)整心肺功能、血壓、適當(dāng)引流、充分的藥物準(zhǔn)備;(2)術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，提高切割速度，及時止血;(3)首先處理并發(fā)的結(jié)石、中葉、雙側(cè)葉擠夾影響視野者，以提高可操作空間［6－8］。

經(jīng)過本組治療，我們認(rèn)為PKRP是治療前列腺增生的安全有效的方法。同樣對于超大體積的前列腺亦無明顯禁忌，只要操作方法得當(dāng)，準(zhǔn)備充分，同樣具有出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)時間快等優(yōu)點(diǎn)。

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6 邵紹豐，陳紀(jì)海，李澄棣，等.恥骨上經(jīng)膀胱手術(shù)與經(jīng)尿道電節(jié)術(shù)治療前列腺增生癥的比較.中國基層醫(yī)藥，2008，15:923.

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