陳少華 郭曉嬋 謝小蘭 羅春艷

進(jìn)入 21世紀(jì),隨著科技的發(fā)展、社會的進(jìn)步,人們的生活水平不斷地提高,人類壽命也正在延長,人口老齡化這個問題成為全世界面臨的難題。老年人由于在生理、心理等方面均處于衰老與退化狀態(tài),而且許多老年人同時存在多系統(tǒng)疾病,增加了用藥的機會和種類,如果用藥不合理,會造成很多安全隱患。因此,關(guān)注老年人的合理用藥,分析這一特殊群體用藥情況,尋找規(guī)范用藥的方法,保證老年人用藥安全、有效、合理是很有必要的。

1 影響老年人家庭服藥安全的因素

1.1 生理因素

老年病人由于年齡增高,機體的形態(tài)功能不斷發(fā)生變化,導(dǎo)致藥物的吸收、分布、代謝、排泄發(fā)生相應(yīng)改變。

1.1.1 藥物吸收的改變 老年病人一方面因胃黏膜逐漸萎縮,胃液分泌減少,使 pH值增高,至 70歲時胃酸可減少 20%～25%,對藥物的解離和溶解產(chǎn)生影響;另一方面,胃血流量減少,腸蠕動減弱,這些改變都會影響口服藥的吸收[1]。

1.1.2 藥物分布的改變 藥物的分布與機體中的水、肌肉、脂肪等組織結(jié)構(gòu)比例有關(guān),老年人隨著老齡化,各組織結(jié)構(gòu)成分比例發(fā)生改變,水及肌肉成分減少,而脂肪成分增多,尤其是老年女性,脂肪成分的增加較男性明顯。故一些親脂肪的藥物如巴比妥、地西泮等容易在脂肪組織內(nèi)蓄積,長期服用可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)[2,3]。

1.1.3 藥物代謝的改變 肝臟是藥物的主要代謝器官,老年人的肝臟隨老齡化體積和重量減少,功能性肝細(xì)胞和肝血流量也逐年減少,因而對一些需要在肝內(nèi)代謝和排泄的藥物造成一定的影響,如氨基比林、保泰松、苯妥英鈉、巴比妥等藥物在老年人體內(nèi)滯留時間比年輕人延長4～5倍,容易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)[4]。

1.1.4 藥物排泄的改變 藥物的排泄主要是通過腎臟,也可以由腸道排出,老年人腎的組織結(jié)構(gòu)和功能隨年齡增長而老化,人體腎血流量自 40歲以后每年按 1.5%～1.9%減少,65歲的老年人腎血流量較 30歲的年輕人減少 40%或更多,腎小球的濾過率從 40～90歲會下降 50%左右[5],因而影響藥物在體內(nèi)的排泄,導(dǎo)致血藥濃度增加,半衰期延長,增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.5 其他 (1)飲食習(xí)慣。不良的飲食習(xí)慣如少食、偏食,引起機體蛋白質(zhì)、微量元素、維生素缺乏,誘發(fā)藥代動力學(xué)紊亂。(2)自理能力缺陷。老年人因智力、視力、聽力、理解能力、運動能力不同程度退化而導(dǎo)致錯服、漏服、多服等問題時有發(fā)生。

1.2 病理因素

老年人往往同時患有多種疾病,需要多種藥物聯(lián)合治療,多種藥物聯(lián)合使用,藥物間相互作用增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計,合用 5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為 4.2%,合用 6～10種者為 40.0%,合用 21種以上者為 45.0%。在老年人中,長期服用 10種藥物者屢見不鮮。因此,不良反應(yīng)發(fā)生情況值得關(guān)注[6]。

1.3 心理因素

有的老年患者對其所患的疾病思想負(fù)擔(dān)較重,當(dāng)久治未能減輕其癥狀時,對正規(guī)治療缺乏或失去信心,自行加大劑量或多處求治用藥,導(dǎo)致濫用藥物,重復(fù)用藥,使藥物不良反應(yīng)增加。

1.4 醫(yī)源性因素

目前藥品市場強調(diào)使用商品名,一種藥物多種名稱,增加了掌握用藥的難度,個別醫(yī)師主觀上對詳細(xì)了解病人的病史及用藥史沒有引起足夠的重視,未能針對老年人的生理特點及個體差異進(jìn)行個體化用藥指導(dǎo),導(dǎo)致重復(fù)或過量用藥。

1.5 家庭因素

部分家庭對老年人缺乏關(guān)愛,對生活不能自理的老年人用藥未給予協(xié)助、監(jiān)督。有的老年人獨居一處,子女很少過問老人的用藥,導(dǎo)致誤服、多服、漏服[7,8]。

2 護 理

2.1 護理評估

2.1.1 用藥史 詳細(xì)評估老年人的用藥史,建立完整的用藥記錄,包括既往和現(xiàn)在的用藥記錄、藥物副作用或過敏史以及老年人對用藥物知識的了解情況。

2.1.2 各系統(tǒng)老化程度 仔細(xì)評估老年人各臟器的功能情況,如肝、腎功能的生化指標(biāo)。

2.1.3 服藥能力和作息時間 包括視力、聽力、閱讀能力、理解能力、記憶力、吞咽能力、獲取藥物的能力、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的能力和作息時間。

2.1.4 心理 -社會狀況 了解老年人的文化程度、飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟狀況,對當(dāng)前治療方案和護理計劃的了解、認(rèn)識程度和滿意度、家庭的支持情況,對藥物有無依賴、期望、恐懼等心理[9]。

2.2 護理措施

2.2.1 藥療監(jiān)測護理 醫(yī)務(wù)人員為病人做隨訪計劃,對一些毒性大的藥物應(yīng)按計劃進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,以便及時調(diào)整劑量。糖尿病病人應(yīng)定期測血糖、血脂,心臟病病人要定期監(jiān)測心功能,肝腎功能損害的病人要定期查肝、腎功能,長期服用抗生素的老年人,要監(jiān)測藥物耐受性和有無霉菌感染[10]。

2.2.2 藥物反應(yīng)觀察 老年人因多系統(tǒng)疾病共存,常服用多種藥物而增加了藥物不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生,告知藥物不良反應(yīng),除皮疹、惡心、嘔吐等一般癥狀外,更多見的是老年病五聯(lián)癥 -精神癥狀、跌倒、大小便失禁、不想活動、生活能力喪失等癥狀。對于藥物治療出現(xiàn)新癥狀,暫停用藥原則已作為現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、最有效的干預(yù)措施之一[11]。必須做好告知,用藥期間應(yīng)指導(dǎo)病人和陪護者密切觀察,一旦發(fā)現(xiàn)軀體、認(rèn)知或情感方面的癥狀,及時就診。

2.2.3 心理護理 老年病人因?qū)膊≌J(rèn)識不足,或者因疾病給家庭帶來矛盾,或其他社會因素等,而出現(xiàn)明顯焦慮、情緒低落等表現(xiàn),針對有心理障礙的病人,除了藥物治療外,護理人員應(yīng)給予心理疏導(dǎo)并借助社會力量提供幫助,使其感到溫暖,減少顧慮和煩惱,積極配合治療。

2.2.4 加強老年人服藥依從性教育 老年人服藥依從性往往有兩極分化:一種是過于依從,另一種是依從性差[12]。過于依從的病人認(rèn)為老年人多病,就應(yīng)多用藥,種類越多、用量越大,療效會越好,更有些病人聽信廣告,大量自服保健藥品、補品;依從性差的老年人,不能認(rèn)真對待自己的疾病,不遵醫(yī)囑服藥或隨意停藥、減量,影響治療效果。根據(jù)評估結(jié)果,開展針對性的教育,耐心向長者解釋用藥原則及按醫(yī)囑正確服藥對疾病治療的重要性,以提高病人服藥依從性[13]。

2.2.5 提高老年人服藥的自我管理能力 建立服藥檔案,記錄病人的病史、用藥史,供病人隨身攜帶,可避免因多?？凭歪t(yī)過程出現(xiàn)醫(yī)源性的重復(fù)用藥。對于記憶力差的老年病人,可利用圖片、標(biāo)簽、醒目的顏色、固定的器皿,幫助老年人對服藥的記憶,提高自我服藥管理能力[14]。

2.2.6 建立有效的家庭支持系統(tǒng) 對家屬及陪護人員進(jìn)行宣教,使他們了解長者的疾病原因、治病方法及目的,告知他們長期所服藥物的作用及副作用,配合做好療效及不良反應(yīng)的觀察。家屬對老年人用藥應(yīng)實行必要的監(jiān)護,老年人因視力、聽力及行動能力不斷減退,自己用藥易發(fā)生錯誤。關(guān)愛患有慢性疾病的老年人,對有效地發(fā)揮藥物療效至關(guān)重要。如:將每次所服用的藥物預(yù)先分好,放與不同顏色的容器中并標(biāo)注清楚早、中、晚的時間,放于老人隨手可得的地方,便于老人服用[15]。也可建立服藥備忘卡,提醒其按時正確服藥。

3 展 望

人口老年化是世界性問題,我國 2000年人口統(tǒng)計結(jié)果,老年人口已達(dá) 1.3億多,目前,我國老年人家庭護理尚處于低層次零散狀態(tài),尚未形成獨立、科學(xué)的家庭護理服務(wù)體系[16],要搞好社區(qū)老年人的護理,一方面需要醫(yī)療機構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù),另一方面還需要社會和家庭多方面的支持。寄望老年?？仆ㄟ^逐步探討和摸索,得到老年人用藥治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化指南,不斷提高老年人的用藥安全性;不斷改善和完善醫(yī)院的服務(wù)和流程,如使用門診電子病歷取代手寫病歷,便于不同醫(yī)院不同專科的醫(yī)務(wù)人員可以清楚完整地了解病人的病情以及用藥史,避免盲目用藥;醫(yī)院、社區(qū)、傳媒共同負(fù)起社會責(zé)任,普及健康教育,從而提高老年人的服藥依從性;對于獨居的老人,要發(fā)揮家庭和志愿著的力量,協(xié)助開展家庭照護,讓全社會多方面共同關(guān)注共同努力,使 21世紀(jì)的老齡社會更協(xié)調(diào),更健康。

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