倪 霜

高血壓性腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血,是臨床上常見的危重病,也是急性腦卒中患者病死率和致殘率最高的疾病,及時(shí)有效的治療及科學(xué)的細(xì)節(jié)護(hù)理對提高本病的治療效果有著重要意義。本文僅對我院自 2007年 9月 ～2008年 12月收治的高血壓性腦出血患者,這些患者既往有高血壓病史,為首次發(fā)病,平均動(dòng)脈壓大于 130mmHg,出血量小于 30m l,血腫位于天幕上,對這些腦出血患者我們采用二路輸液通道,一路給予烏拉地爾降壓,另一路給予脫水降顱內(nèi)壓、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥治療,現(xiàn)對其靜脈輸液過程中應(yīng)注意的細(xì)節(jié)問題報(bào)道如下。

1 靜脈穿刺前的細(xì)節(jié)

1.1 靜脈穿刺針頭型號的選擇及靜脈穿刺前做好采血準(zhǔn)備

靜脈輸液是搶救高血壓性腦出血患者的重要治療手段,患者入院后應(yīng)立即建立靜脈通路,選擇 20 G×29mm或 22 G×25mm靜脈留置針,因這些患者都需要長期靜脈輸液以及有些患者神志不清、躁動(dòng)不安,以減輕反復(fù)穿刺對血管的損傷。穿刺前備好采血試管和采血針頭,爭取靜脈采血和輸液一次靜脈穿刺,以減少重復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦,并為搶救爭取了時(shí)間。抽血完畢后消毒好肝素帽,一路選擇 8～9號靜脈輸液器針頭,以保證脫水劑快速靜脈滴入。另一路選擇6.5～7號靜脈輸液器針頭插入肝素帽滴注烏拉地爾降壓藥物,滴速根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.2 靜脈穿刺肢體的選擇

腦出血發(fā)生后 60%患者合并一側(cè)肢體偏癱,急性期多采用脫水、降壓、擴(kuò)血管、保護(hù)腦細(xì)胞等對癥治療,藥物多以靜脈輸注為主,我們應(yīng)選擇健側(cè)肢體靜脈輸液。因偏癱側(cè)肢體發(fā)生滲漏和并發(fā)靜脈炎機(jī)會(huì)明顯多于健側(cè)[1]。還因長時(shí)間輸液使機(jī)體處于被動(dòng)狀態(tài),使患者放棄了主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉,錯(cuò)過了實(shí)施早期康復(fù)的最佳時(shí)機(jī),這不僅加重了肢體腫脹的發(fā)生,更影響了肢體功能的康復(fù)。

1.3 靜脈穿刺血管的選擇

高血壓性腦出血多為老年患者,老年人由于動(dòng)脈硬化,血管脆性大,較易出血,故應(yīng)避免在血管上方直接進(jìn)針,且盡量避免重復(fù)一處穿刺,因同一部位的多次穿刺會(huì)加重疼痛,且易造成血管彈性差,脆性增加,易滲出。再者老年患者手足背靜脈較細(xì)小、表淺,皮下脂肪少,彈性差,血管缺少組織支持而活動(dòng)大,穿刺困難,因此穿刺前要遵循先遠(yuǎn)后近、先淺后深、先手后足的原則。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)了解血管特點(diǎn)或生理異常。

2 靜脈穿刺時(shí)的細(xì)節(jié)

采用負(fù)壓進(jìn)針法。高血壓腦出血患者多為老年患者,末梢循環(huán)不良,行靜脈穿刺時(shí)血液壓力低而不能快速射出,表現(xiàn)穿刺成功后針尾部看不到回血。為避免護(hù)士見不到回血盲目向血管內(nèi)進(jìn)針導(dǎo)致穿刺失敗,可采用負(fù)壓進(jìn)針法[2],即用按常規(guī)關(guān)閉調(diào)節(jié)器后,將調(diào)節(jié)器下段輸液管前端返折,擠出前端液體約 0.2～0.6m l,左手固定好返折處,保持針頭液體呈掛珠狀,再行穿刺。當(dāng)針頭斜面完全進(jìn)入皮下后,左手松開返折,一旦針頭刺入血管,可見快速回血。

穿刺成功后,用一次性輸液貼妥善固定,外用透明敷貼,以便及時(shí)觀察有無靜脈炎及液體外滲。并將穿刺肢體位置抬高(高于胸腹為好),以利于靜脈回流和輸液的順利完成[3]。

高血壓性腦出血多為老年患者,其四肢末梢循環(huán)慢,易出現(xiàn)四肢冰涼癥狀,冬天靜脈穿刺后應(yīng)注意肢體保暖,必要時(shí)可使用熱水袋,要正確使用熱水袋。因患者多為昏迷及老年人,對溫度不敏感,使用時(shí)應(yīng)經(jīng)常巡視,做好交接班工作,防止?fàn)C傷。

3 靜脈輸液過程中的細(xì)節(jié)

高血壓性腦出血患者輸液時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)輸液速度,一般以 40～50滴/min為宜,此外我們還應(yīng)根據(jù)藥物理化性質(zhì)和治療要求調(diào)節(jié)滴數(shù),輸入對血管刺激性較強(qiáng)藥物應(yīng)當(dāng)減慢滴速,以保持滴速既適合治療要求又盡量減少藥物對血管的損害,同時(shí)向患者及家屬說明滴速加快會(huì)使循環(huán)血量在短時(shí)間內(nèi)急劇增加,心肺負(fù)擔(dān)加重,易導(dǎo)致心衰和肺水腫,故不能自行隨意調(diào)節(jié)滴速。此外,我們應(yīng)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察病情變化,由于老年患者機(jī)體新陳代謝功能減退,對疼痛等各種癥狀反應(yīng)遲鈍,故應(yīng)經(jīng)常巡視,觀察輸液是否通暢,穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無發(fā)紅、發(fā)麻、疼痛及腫脹,對于已出現(xiàn)的滲出,應(yīng)及時(shí)予以理療、局部封閉等處理。觀察患者有無頭暈、惡心、出冷汗等不適癥狀,如有出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

3.1 降壓藥物使用過程中的細(xì)節(jié)

3.1.1 脫水降顱內(nèi)壓藥物的使用 高血壓性腦出血患者使用脫水劑是重要的對癥治療和搶救措施,其可減輕腦水腫、防止腦疝的發(fā)生。甘露醇和甘油果糖是最常選用的降顱內(nèi)壓藥物,甘露醇是單糖,在體內(nèi)不被吸收,代謝上無活性,絕大多數(shù)以原形從腎臟排出,是滲透性利尿劑。它通過提高血漿膠體滲透壓,使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi),腦組織體積相對縮小而達(dá)到降顱壓目的,降顱壓速度快?？焖凫o脈注射后 15min內(nèi)出現(xiàn)降顱壓作用,30～60m in達(dá)到高峰,可維持 3～8 h,半衰期為 100min。每日 3次或 4次,使用前應(yīng)檢查甘露醇有無結(jié)晶,如有不能使用,應(yīng)置于熱水中或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后使用,因甘露醇結(jié)晶易阻塞腎小管引起血尿或無尿等腎損害,在應(yīng)用時(shí)應(yīng)保持快速靜脈滴入(30m in內(nèi)),太慢則達(dá)不到血液中高滲目的。輸液過程中極易發(fā)生輸液并發(fā)癥,比如靜脈炎、液體外滲等,應(yīng)密切觀察穿刺部位,如發(fā)現(xiàn)其穿刺部位及周圍紅、腫、熱、痛,應(yīng)立即停止該靜脈輸液,并正確處理局部,用 50%硫酸鎂濕熱敷,每日 2次或 3次,以減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)靜脈迅速恢復(fù)。連續(xù)大量應(yīng)用甘露醇后易引起腎內(nèi)持續(xù)高滲狀態(tài),使腎臟負(fù)擔(dān)異常加重,影響腎小球正常濾過率和重吸收率,可導(dǎo)致急性腎小球壞死,最終出現(xiàn)急性腎功能衰竭[4]。我們應(yīng)隨時(shí)觀察血壓和尿量的變化,尤其注意鉀的補(bǔ)充和心腎功能,并準(zhǔn)確地記錄出入量。

甘油果糖為高滲性脫水藥,為一種復(fù)方制劑,與甘露醇相比,本藥起效慢,注射后(0.59±0.39)h顱內(nèi)壓開始下降,2 h左右達(dá)高峰,降顱壓可持續(xù)(6.03±1.52)h,比甘露醇約長 2 h。治療腦水腫時(shí)每次 250ml,2次/d。甘油果糖不增加腎臟負(fù)擔(dān),一般無腎臟損傷作用。甘油果糖本身對血管刺激性較小,比較粘稠,對于長期(＞7 d)在同一部位持續(xù)滴注者可能會(huì)出現(xiàn)血管反應(yīng)。因此,護(hù)士操作中應(yīng)盡量避免在同一根血管上反復(fù)穿刺,應(yīng)定期更換部位(2～3 d為宜),如穿刺處出現(xiàn)局部血管反應(yīng)后,可局部熱敷 2～3 d。甘油果糖滴速要求250ml在 1～1.5 h內(nèi)滴完。

3.1.2 降血壓藥物的使用 烏拉地爾是一種新型的具有多種降壓機(jī)制的藥物,它可選擇性阻滯突觸后α1受體,解除交感神經(jīng)對血管的張力,擴(kuò)張血管。同時(shí)激活中樞 5-羥色胺-IA受體,抑制心血管運(yùn)動(dòng)中樞的交感反饋調(diào)節(jié)。它的作用特點(diǎn)是在降壓的同時(shí)不引起反射性心動(dòng)過速,另外,它作為α1受體阻滯劑,對糖脂代謝及水電解質(zhì)平衡等無不良影響,是一個(gè)較好的降壓藥。靜脈滴注烏拉地爾時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化,輸入速度根據(jù)患者的血壓酌情調(diào)整。最好使用輸液泵,以便更精確地控制輸液速度和輸液量。血壓不宜降的過低,使血壓控制在病前水平,或使收縮壓控制在 160mmHg,舒張壓控制在 100mmHg為宜;并向患者及家屬做好解釋工作,降壓治療不能過于追求快速降壓效應(yīng),過快、過大降低血壓,可導(dǎo)致腦動(dòng)脈灌注壓下降,腦組織缺氧更為嚴(yán)重,加重腦水腫,甚至導(dǎo)致循環(huán)衰竭。所以患者及家屬不得擅自調(diào)節(jié)輸液速度,護(hù)士并應(yīng)加強(qiáng)巡視。使用烏拉地爾后,如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩燥、乏力、心悸、心律失常、上胸部壓迫感或呼吸困難等癥狀,其原因多為血壓降得太快所致,應(yīng)立即監(jiān)測血壓并通知醫(yī)師。此癥狀通常在數(shù)分鐘內(nèi)即可消失,患者無需停藥。血壓過度降低,可抬高下肢,補(bǔ)充血容量即可改善。同時(shí)要做好患者及家屬思想工作。

4 拔針時(shí)的細(xì)節(jié)

4.1 選用消毒干棉簽按壓拔針

拔針時(shí)采用消毒干棉簽按壓拔針,因一次性膠貼不能處于無菌狀態(tài)。對外周靜脈輸液大于 8 h的患者,采用一次性輸液貼與消毒干棉簽按壓拔針進(jìn)行局部皮膚細(xì)菌生長情況的研究顯示,一次性輸液貼按壓細(xì)菌生長陽性數(shù)明顯大于消毒干棉簽組,不利于院內(nèi)感染的控制,不利于患者的康復(fù)[5]。

4.2 拔針方法

拔針時(shí)采用先拔針后按壓的方法。即在針頭拔出血管壁后再迅速按壓,以使針鋒在沒有壓力的情況下退出血管,減輕針刃對血管造成的機(jī)械性切割傷。按壓時(shí)應(yīng)沿血管縱性按壓,這樣可將進(jìn)血管的 2個(gè)針眼同時(shí)按壓住,按壓時(shí)力度要適當(dāng),過重會(huì)增加疼痛,過輕則不能有效止血。按壓時(shí)切忌邊按邊揉,按壓時(shí)間不少于 5min,以減輕皮下淤血。

[1] 唐 召,趙翠云.腦出血偏癱患者靜脈輸液發(fā)生滲漏的觀察[J].包頭醫(yī)學(xué),2006,30(2):50.

[2] 吳軍玲.負(fù)壓進(jìn)針法在靜脈輸液中的應(yīng)用[J].山西護(hù)理雜志,1998,12(1):37.

[3] 王 佑.淺談內(nèi)科護(hù)理的安全細(xì)節(jié)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(5B):25-26.

[4] 王 歡,李曉玲.甘露醇治療腦出血致腎功能的損害及治療[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2000,22(7):410-411.

[5] 黃利華,朱亞君,徐麗芳,等.偱證護(hù)理在臨床靜脈輸液時(shí)的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,3(2):72-73.