王璐璐

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)理文件的重要項目,是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,也是處理醫(yī)療糾紛的法律證明文件。因此,護(hù)理記錄的書寫尤為重要。本文針對護(hù)理記錄書寫中存在的問題進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)對策,以提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

1 臨床資料

資料來源于我院病案室,分析總結(jié) 2006年 1月 ～2009年1月我院 200份危重病人護(hù)理記錄,男 114例,女 86例。年齡32～86歲,平均 62歲。治愈 79例,好轉(zhuǎn) 15例,未愈 4例,死亡 102例。

2 問題分析

2.1 法律意識淡薄,自我保護(hù)意識不強(qiáng)

對護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識不足[1],在臨床護(hù)理過程中,只重視治療護(hù)理效果,而不重視文書記錄,造成多做少記,做了不記等現(xiàn)象。一些侵襲性的護(hù)理操作,如導(dǎo)尿、靜脈插管或風(fēng)險比較大的護(hù)理操作,只作簡單告知而無記錄及知情同意簽字,反映出護(hù)士的證據(jù)意識薄弱。

2.2 護(hù)理記錄不及時、不完整、缺乏連續(xù)性

及時性包括及時發(fā)現(xiàn)病情、及時報告、及時處理、及時處理醫(yī)囑、及時記錄。護(hù)理記錄不及時通常表現(xiàn)為:(1)護(hù)理記錄集中在交班前書寫,忽略記錄的時限性。(2)部分護(hù)士習(xí)慣把治療護(hù)理工作全部做完才做一次文字記錄,而不是連續(xù)的、動態(tài)的記錄。(3)在搶救危重病人過程中,因繁忙和疏忽而未能及時記錄,應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以說明。有些工作人員,當(dāng)時來不及記錄,過后只補(bǔ)記用藥及搶救過程,搶救后病人的病情未及時記錄。(4)住院過程中病情出現(xiàn)新的變化,護(hù)士重點記錄新的病情,往往忽視了原發(fā)病的記錄。(5)病人病情變化,如發(fā)熱病人體溫 39.5℃,采取護(hù)理措施后效果怎樣,沒有記錄。這些都使得護(hù)理記錄失真,當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時則不能提供有利的證據(jù)[2]。

2.3 護(hù)理記錄不客觀,缺乏真實性

表現(xiàn)在某些護(hù)士對病人的主客觀資料上認(rèn)識不清,記錄中時常出現(xiàn)主客觀資料判定混淆[3]。護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時,應(yīng)在認(rèn)真觀察的基礎(chǔ)上,如實記錄病人疾病發(fā)生、發(fā)展與診療護(hù)理的過程,記錄者必須親自觀察、監(jiān)測、核實護(hù)理過程,才能寫出符合實際的記錄。護(hù)理級別與病情不符,如昏迷病人為二級護(hù)理。意識障礙病人的昏迷程度則無具體描述。

2.4 護(hù)理記錄用詞不準(zhǔn)確、泛化,無?？铺攸c

(1)部分護(hù)理人員基礎(chǔ)知識不扎實,?？萍寄苷莆詹皇炀?。記錄中存在語言不夠精煉、口語化、未用醫(yī)學(xué)術(shù)語,如“隨時吸痰、按計劃執(zhí)行”,“生命體征穩(wěn)定、神清、繼觀”等等。濫用標(biāo)點符號,有的字跡模糊,語句含糊,反映不出病人的真實情況。(2)記錄重點不突出、反映不出?？铺攸c,缺乏有價值的東西[4]。如胃出血病人未記錄大便的次數(shù)與顏色,心肌梗死病人未記錄心電圖的改變。

2.5 護(hù)理內(nèi)容缺如、涂改,重抄護(hù)理記錄,代簽名

某些護(hù)士見病人精神尚好,就不按時測血壓,而主觀參照之前的數(shù)據(jù)填寫。《病歷書寫規(guī)范(試行)》規(guī)定,護(hù)理記錄中如需進(jìn)行修改,用雙劃線劃在需要修改的地方,修改后能辨別原字跡,并簽姓名、日期。有些記錄為了保持頁面整潔而用刀片刮去原字跡,或是為了應(yīng)付檢查,采取專人轉(zhuǎn)抄、代簽名,缺什么補(bǔ)什么的辦法,導(dǎo)致原始資料丟失。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其真實性和可信性讓人質(zhì)疑。

2.6 護(hù)理記錄與醫(yī)師記錄不相符,缺少實驗室檢查記錄

(1)如高血壓合并心功能不全的病人,醫(yī)師記錄病人訴心慌、頭昏、血壓 165/100mmHg,而護(hù)理記錄中記錄病人未訴不適、血壓正常,影響護(hù)理記錄的真實性。(2)危重病人護(hù)理記錄中常有“抽血氣、抽血常規(guī)、電解質(zhì)、留尿常規(guī)、X線檢查”等,但記錄中沒有實驗室檢查結(jié)果。

3 對策

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

3.1.1 加強(qiáng)臨床專業(yè)理論知識學(xué)習(xí),提高護(hù)理記錄水平 加強(qiáng)專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)應(yīng)從學(xué)習(xí)臨床急危重癥、術(shù)后監(jiān)護(hù)、專科知識等方面入手,通過護(hù)理查房、專題講座、疑難病例討論以及護(hù)理程序臨床觀察學(xué)、疾病癥狀等知識培訓(xùn),增加臨床危重監(jiān)護(hù)知識的儲備,提高護(hù)士的專業(yè)知識水平和臨床判斷力,從根本上提高護(hù)理記錄水平。

3.1.2 增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識,加強(qiáng)自我保護(hù) 認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護(hù)理管理辦法》等法律知識,熟悉法律法規(guī)對醫(yī)療文件的書寫要求。工作中認(rèn)真、負(fù)責(zé)、細(xì)心,以法律為準(zhǔn)繩,規(guī)范言行,用法律來維護(hù)服務(wù)對象及自身的正當(dāng)權(quán)益,從而做到守法和用法[5]。

3.1.3 重視護(hù)士的在職教育,提高護(hù)士整體素質(zhì) 應(yīng)鼓勵護(hù)士參加各種形式的知識講座,拓寬知識面;進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”崗位知識培訓(xùn);積極支持和激勵護(hù)士參加成人教育、自學(xué)考試等多種形式的繼續(xù)教育,選派各專科護(hù)士(長)外出參觀、進(jìn)修學(xué)習(xí)。

3.2 不斷完善護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 以護(hù)理觀察和具體護(hù)理措施為記錄重點 護(hù)士要深入病房,認(rèn)真觀察,不能憑主觀想象來記錄,也不能照搬上一班書寫記錄。準(zhǔn)確記錄對病人現(xiàn)存和潛在的健康問題及采取哪些相應(yīng)護(hù)理措施。

3.2.2 危重病人按時間進(jìn)程記錄 護(hù)理記錄貫穿危重病人住院全過程,要求護(hù)理記錄客觀、連續(xù)、動態(tài),體現(xiàn)病人不同階段的護(hù)理,隨病情的變化,不斷評估、修正和補(bǔ)充。

3.2.3 搶救病人補(bǔ)充記錄的時間和方法 《病例書寫基本規(guī)范》第二十九條規(guī)定:因搶救急危重病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)充記錄應(yīng)根據(jù)病情變化的時間順序、出現(xiàn)癥狀先后及生命體征的變化進(jìn)行書寫,體現(xiàn)出病情變化的連續(xù)性,不允許時間顛倒、順序顛倒、不合邏輯的補(bǔ)記,保證病案記錄的完整性和真實性。

3.2.4 用科學(xué)的方法提高護(hù)理記錄效率 護(hù)理記錄可以借鑒“三個隨時、三個重點、三個不能有”的原則。即有問題隨時記,病情變化隨時記,特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時記。重點記錄客觀事實、護(hù)理行為。主觀的描述、判斷和結(jié)論不能有,自相矛盾的記錄不能有,含糊其詞的記錄不能有。

3.3 強(qiáng)化護(hù)理記錄質(zhì)量,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

3.3.1 分級負(fù)責(zé),層層把關(guān) 實施各科室逐級負(fù)責(zé)制,即責(zé)任護(hù)士 -科內(nèi)質(zhì)控組長-護(hù)士長的質(zhì)控體系,及時有效的發(fā)現(xiàn)并改正書寫出現(xiàn)的錯誤。護(hù)理部成立由各科室護(hù)士長參與的護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查組,不定期抽查危重患者護(hù)理記錄。對不合格的護(hù)理記錄在護(hù)士長例會上講評,并將質(zhì)量與獎金,以促進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量的提高。

3.3.2 合理調(diào)配人力資源 護(hù)理工作繁忙,護(hù)士還要兼顧取藥、記帳、查賬等工作,沒有時間深入接觸、觀察病人和及時記錄。要合理安排人力資源,注重互補(bǔ)原則,使護(hù)理人員在知識結(jié)構(gòu)、職稱比例及能力差異上做到強(qiáng)弱互補(bǔ)[6],以保證各項治療護(hù)理工作及時完成,使護(hù)理記錄更及時、更具體。

4 小 結(jié)

護(hù)理記錄質(zhì)量不斷完善和提高是一個漫長的過程,需要管理者和護(hù)理人員在不斷提高專業(yè)水平的同時,注重綜合素質(zhì)的提高,增強(qiáng)法律意識和醫(yī)療安全意識,總結(jié)研究危重病人護(hù)理記錄的新問題、新情況,使危重病人護(hù)理記錄水平不斷改進(jìn)、不斷提高、不斷規(guī)范。使護(hù)理記錄適應(yīng)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展要求,確保護(hù)理記錄的質(zhì)量,從根本上杜絕護(hù)理文書書寫問題,減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[1] 譚春花.危重患者護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查分析與對策[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2007,5:103.

[2] 古今穎.護(hù)理記錄缺陷的原因分析及其改進(jìn)對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(10):79-81.

[3] 宋心然,周清宏,李冠花.護(hù)理記錄存在的缺陷與對策[J].實用醫(yī)藥雜志,2007,2(24):210-211.

[4] 席淑華,嚴(yán)愛萍,王雅芳,等.急診搶救記錄存在的缺陷與防范對策[J].上海護(hù)理,2005,5(6):58.

[5] 尹桐香.護(hù)理病例缺陷與管理對策[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2007,1:102.

[6] 何鑾珍.120例危重患者護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查分析與管理對策[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2006,12:105.